症状概述

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml。产后出血是分娩期严重的并发症，是产妇四大死亡原因之首。临床表现主要为阴道流血、头晕、面色苍白等症状。

遗传性

无遗传性

是否医保

部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

就诊科室

妇科

常见症状

寒战、头晕、恶心、呕吐

主要病因

子宫收缩乏力、软产道出血

检查项目

血常规、骨髓穿刺

重要提醒

为预防产后出血的发生，应做好产前保健，积极治疗本身疾患。

总述

产后出血有四大原因，包括子宫收缩乏力、软产道撕裂、胎盘因素及凝血功能障碍，这些原因可共存、相互影响或互为因果。

基本病因

1、子宫收缩乏力

是产后出血最常见的原因。正常情况下，胎盘排出后，子宫肌纤维立即收缩，使其间原来开张的血窦受压，血流淤滞，血栓形成，能迅速使流血量减少，其止血作用以肌纤维的缩复功能最为重要。任何影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素都可引起产后子宫收缩乏力性出血。

（1）全身性因素：如产妇平素体质虚弱、有急慢性病史、产程过长、滞产、精神紧张、使用镇静剂过多或深度麻醉等。

（2）子宫因素：包括子宫过度膨胀、子宫肌壁损伤和子宫病变。子宫过度膨胀会使肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复，可发生与多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等情况。子宫肌壁损伤可发生于剖宫产后、肌瘤剔除术后、产次过多等情况。子宫病变包括子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等。

（3）产科因素：包括产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等。

2、软产道撕裂

妊娠时软产道血管丰富而充血，分娩时若发生软产道撕裂伤，失血量可以很大，特别是当裂伤涉及阴道上部、宫颈及子宫时，止血往往较困难。发生软产道撕裂的原因有以下几个方面：

（1）急产：急产时因产力过强或产妇用力过猛，会阴尚未充分扩张，胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤。

（2）巨大胎儿：产前对胎儿大小估计不足，未作会阴切开或切口不够大，可造成软产道裂伤。

（3）产科手术：如产钳、手转胎头、毁胎、内倒转术或肩难产时均可造成会阴、阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血。上海市某区曾统计产后出血发生原因，其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%，此与年轻产科医师操作技术不熟练有关。

（4）会阴本身的弹性及伸展性差：如会阴先天性发育不良、外阴阴道炎症、白色病变等。

（5）血肿形成：若损伤累及血管，而产道的黏膜、皮肤保持完整，或在缝合伤口时未能完全缝扎止血，或宫颈、阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿，此时外出血可能不多，但血肿内出血可能很多而导致休克。

3、胎盘因素

（1）胎盘滞留：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后仍不排出，将导致出血。常见原因有：膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔；胎盘嵌顿导致宫颈内口肌纤维出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；胎盘剥离不全。

（2）胎盘植入：胎盘植入可导致严重产后出血，甚至子宫破裂等。

（3）胎盘部分残留：指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。

4、凝血功能障碍

任何原发或继发的凝血功能异常均能造成产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等，因凝血功能障碍可引起手术创伤处及子宫剥离面出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血（DIC），从而导致子宫大量出血。

危险因素

包括胎盘异常、严重先兆子痫、宫内胎儿死亡、子宫过度膨胀、肥胖等。

高发人群

产妇。

总述

临床表现依失血量的多少、出血速度及产妇的体质强弱和产程是否顺利有关。可表现为胎儿娩出后阴道流血，严重者出现失血性休克、严重贫血等相应症状。

典型症状

1、阴道流血

（1）软产道裂伤时，胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红。

（2）胎盘因素导致时，胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红。

（3）子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留时，胎盘娩出后阴道流血较多。

（4）凝血功能障碍可导致胎儿或胎盘娩出后阴道持续流血，且血液不凝。

（5）隐置性软产道损伤，如阴道血肿，可表现为阴道流血不多，而面色苍白、头晕等症状严重，同时可伴阴道疼痛。

2、伤口出血

剖宫产时主要表现为胎儿胎盘娩出后胎盘剥离面的广泛出血，亦有子宫切口出血严重者。

3、低血压症状

可表现为头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数等。

并发症

1、生殖道感染

产后出血引起产妇贫血、抵抗力低下，加以宫腔操作机会增加，使产后感染几率增加。

2、席汉综合征

严重的产后出血引起循环衰竭者可继发垂体前叶缺血性坏死，内分泌功能遭到破坏，患者因缺乏泌乳素而无乳汁分泌，缺少甲状腺素，故有畏寒、体重增加、基础代谢率降低、葡萄糖耐量试验升高。

3、其他

失血性休克、心衰、水电解质紊乱等。

预计检查

医生可能会检查患者的阴道、子宫颈是否有异常，同时会抽血查血常规，必要时还会做骨髓穿刺。

体格检查

医生会检查阴道、子宫颈，观察其是否有异常。

实验室检查

1、血常规

可发现红细胞减少、血红蛋白减少、白细胞和血小板增加。能够帮助医生了解病情。

2、骨髓穿刺

急性失血后第2天，骨髓即可呈增生象，5天后幼红细胞增生达高峰，粒红比例可呈1∶1或粒红比例倒置，幼红细胞形态正常，以中幼红细胞居多数。在出血停止后10～14天，幼红细胞增生象基本消失。铁染色显示骨髓中细胞外铁大多消失，铁粒幼细胞明显减少或消失。

其他检查

根据病情，临床表现选择做心电图及超声检查。

诊断原则

根据患者的病史及相关症状，对产后出血并不难判断。诊断出血后，应对出血量进行测量和估计，以及需找出血的病因，以便可以进行及时有效的治疗。

诊断依据

1、估测出血量

目前临床常用的方法有：

（1）称重法：在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单、巾称重，产后将被血浸湿的敷料、单、巾称重，减出初称重量即为失血量，按血液比重1.05g换算为1ml。失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。

（2）容积法：用弯盘或专用的产后接血容器收集血液，然后将收集的血用量杯测量。

（3）面积法：按纱布血湿面积估计失血量。

（4）休克指数法（SI）：休克指数=脉率/收缩压（mmHg），当SI=0.5，血容量正常；SI=1.0，失血量为10%~ 30%（500-1500ml）；SI=1.5，失血量为30%~ 50%（1500 ~ 2500ml）；SI=2.0，失血量为50%~ 70%（2500 ~ 3500ml）。

（5）血红蛋白测定：血红蛋白每下降10g/L，失血量为400~500ml。但是在产后出血的早期，由于血液浓缩，血红蛋白常无法准确反映实际的出血量。

2、寻找产后出血的原因

根据阴道流血发生时间、出血量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。产后出血原因常互为因果。

鉴别诊断

主要为病因鉴别。

1、子宫收缩乏力

多有产程子宫收缩乏力的病史，产后出血多为暗红色血液，可见血凝块，鲜血少见；按摩宫底，子宫松软甚至如布袋，按摩后可有大量血液流出阴道，软产道检查并无异常；加强宫缩后出血量减少。

2、胎盘异常

胎盘滞留、部分粘连、部分植入等胎盘异常引起的产后出血，多见于胎儿娩出后胎盘未娩出，无胎盘剥离征象；腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环，徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离。

3、软产道裂伤

多发生在胎儿娩出后，出血鲜红，无血凝块但可自凝；检查发现子宫收缩良好，软产道检查能明确裂伤部位及严重程度。

4、凝血功能障碍

于产前即可有慢性全身出血表现，患者可出现子宫、软产道等多部位出血，血难自凝，根据血小板计数、凝血功能检查结果不难诊断。

治疗原则

针对出血原因迅速止血；补充血容量纠正失血性休克；防止感染。

一般治疗

建立双静脉通道，积极补充血容量；保持气道通畅，必要时给氧；监测生命体征和出血量，留置尿管，记录尿量。

药物治疗

1、应用宫缩剂

适用于子宫收缩乏力造成的出血。

（1）缩宫素是预防和治疗产后出血的一线药物，可静脉滴注；也可缩宫素肌内注射或子宫肌层注射或宫颈注射。

（2）尽早加用马来酸麦角新碱，直接肌内注射或静脉推注，禁用于妊娠期高血压疾病及其他心血管病变者。

（3）当缩宫素及麦角新碱无效或麦角禁用时加用前列腺素类药物，主要包括卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和卡前列甲酯等，首选肌内注射。

2、纠正凝血障碍

对于凝血功能障碍引起的出血，应尽快补充凝血因子并纠正休克。常用的血液制品包括新鲜冰冻血浆冷沉淀、血小板等，以及纤维蛋白原或凝血酶原复合物凝血因子等。

3、其他

由于胎盘因素导致的出血，可根据情况选用米非司酮、甲氨蝶呤等。为预防感染，可给予广谱抗生素。

相关药品

缩宫素、马来酸麦角新碱、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡前列甲酯、米非司酮、甲氨蝶呤

手术治疗

1、子宫压缩缝合术

适用于经宫缩剂和按压子宫无效者，尤适用于宫缩乏力导致的产后出血。常用B-Lynch缝合法，近年来出现了多种改良的子宫缝合技术，如Hayman缝合术、Cho缝合术及Pereira 缝合术等，可根据不同的情况选择不同术式。

2、结扎盆腔血管

必要时可行子宫动脉上、下行支结扎，必要时行髂内动脉结扎。

3、经导管动脉栓塞术

适用于保守治疗无效的难治性产后出血且患者生命体征平稳者。经股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵颗粒栓塞动脉。栓塞剂可于2~3周后吸收，血管复通。

4、切除子宫

经积极抢救无效、危及产妇生命时，应尽早行次全子宫切除或全子宫切除术，以挽救产妇生命。

5、其他

由于胎盘因素导致的出血，可根据情况选择徒手剥离胎盘、局部切除后、清宫术等方法进行治疗。软产道损伤者，应彻底止血，缝合裂伤。软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血缝合，必要时可置橡皮片引流。

其他治疗

1、按摩或按压子宫

适用于子宫收缩乏力造成的出血。

（1）腹壁按摩宫底

胎盘娩出后，术者手的拇指在前、其余四指在后，在下股部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律。若效果不佳，可选用腹部阴道双手压迫子宫法；

（2）腹部-阴道双手压迫子宫法

一手戴无菌手套伸入阴道，握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫或按压子宫。

（3）注意事项

按摩子宫一定要有效，评价有效的标准是子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，按摩时配合使用宫缩剂。

2、宫腔填塞

对子宫收缩乏力造成的出血可使用宫腔填塞，包括宫腔纱条填塞和宫腔球囊填塞。阴道分娩后宜使用球囊填塞，剖宫产术中可选用球囊填塞或纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量宫底高度及患者生命体征，动态监测血常规及凝血功能。填塞后24~48小时取出，注意预防感染。同时配合强有力宫缩剂，取出纱条或球囊时亦应使用麦角新碱、卡前列素氨丁三醇等强有力宫缩剂。

治疗周期

产后出血的治疗周期一般为3-6周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

一般预后

经积极治疗后病情控制一般预后较好，如出血量多引起血循环衰竭者可继发腺垂体缺血性坏死引起席汉综合征。

危害性

出血严重者，可导致死亡。

自愈性

本病不能自愈，一旦出现症状需及时就医。

治愈性

经积极有效治疗，可使症状得到控制。

治愈率

大多数患者可经积极治疗后治愈。

根治性

多数患者可彻底治愈。

总述

家属应多给予患者关心与支持，帮助患者战胜疾病；用药期间应谨遵医嘱；在家休养期间应注意休息，保持个人卫生，适当进行体育锻炼；恢复一段时间后，应遵医嘱按时复查。

心理护理

患者常因疾病的不适症状，出现焦虑、不安、烦躁等心理，家属要多关心、安慰患者，缓解不良情绪，鼓励患者正确面对疾病，树立治疗信心，积极配合治疗。

用药护理

严格遵循医嘱用药，学习药物的用法、用量、疗程和不良反应，不擅自调整药物的用量或停药，一旦出现严重不良反应，及时告知医生调整治疗药物，避免耽误治疗。

生活管理

1、营造舒适、安静、放松的生活环境，定期开窗通风，保持室内适宜的温湿度。

2、注意休息，避免劳累，保证充足睡眠，养成良好生活习惯。

3、适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。

4、注意天气变化，及时添减衣物，预防感冒。

病情监测

注意观察恢复情况，如有再次出血，应及时就诊。

复诊须知

遵医嘱定期复查，不适随诊。

饮食建议

1、子宫收缩不良宜多食百合、羊血、鸡蛋、鱼鳔、韭菜、荷叶蒂、醋、鲤鱼、海马、荠菜。

2、胎盘滞留或有淤血者宜多吃芸苔、羊血、赤砂糖、慈姑、兔肉等。

3、产道损伤或有血热表现者宜多吃泥鳅、黑大豆、干冬菜、杨梅、荠菜、金针菜、甜菜、鲫鱼等。

4、各类型出血均宜多吃富含维生素E的食物，如小麦芽油、棉籽油、花生油、豆油等植物油，小米、玉米等全粒粮穀，菠菜、莴苣、甘蓝菜等绿色蔬菜，牛奶、鸡蛋、动物肝、心、肾、肉类、鱼类、胡萝卜、甘薯、土豆、奶油、青豆、西红柿、香蕉、苹果。

预防措施

1、预防和治疗贫血，常规补充铁剂和叶酸，提高对失血的耐受性。

2、积极治疗肝炎及胎盘早剥、死胎等能引起凝血机制障碍的疾病。

3、定期产检，及时发现宫内异常情况。