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钩端螺旋体病

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症状概述

钩端螺旋体病(leptospirosis)简称钩体病,是由致病性钩端螺旋体所引起的急性动物源性传染病。该病几乎遍及世界各地,我国的绝大部分地区有本病散发或流行。鼠类和猪是主要传染源,经皮肤和黏膜接触含钩端螺旋体的疫水而感染。主要临床特征早期为钩端螺旋体败血症,中期为各脏器损害和功能障碍,后期为各种变态性反应后发症,重症患者有明显的肝、肾、中枢神经系统损害和肺弥漫性出血,危及生命。

其它名称

钩体病

相关中医疾病

虚脱、钩体病

遗传性

不会遗传

是否医保

部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围,具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

就诊科室

感染性疾病科

常见症状

发热、全身肌肉疼痛、局部淋巴结肿大、咯血

主要病因

致病性钩端螺旋体感染

检查项目

血常规、尿常规、显微凝集试验、酶联免疫吸附试验、血培养

重要提醒

本病可经接触受感染的鼠类或猪而传播,应避免接触此类动物,必须接触时应做好防护措施。
郜桂菊 | 主任医师 传染科

首都医科大学附属北京地坛医院 三级甲等

总述

本病是感染钩端螺旋体所致,其主要的传染源是鼠类和猪,可通过直接或间接接触以及经口传播。钩端螺旋体进入人体后,可对多个器官造成损伤,所造成的病情轻重与菌型和人体免疫状态有关。

基本病因

1、钩端螺旋体的生物学特性

钩端螺旋体常见的流行群是黄疸出血群、波摩那群、犬群、流感伤寒群、澳洲群、秋季群、七日群和爪哇群。波摩那群分布最广,是洪水型和雨水型的主要菌群;黄疸出血群毒力最强,是稻田型的主要菌群。钩端螺旋体的型别不同,其毒力和致病性也不同。某些钩端螺旋体的细胞壁含有内毒素样物质有较强的致病作用。

2、钩端螺旋体的致病机制

(1)钩端螺旋体经破损或正常皮肤与黏膜侵入人体后,经淋巴管或直接进入血流繁殖产生毒素,约3~7天内形成钩端螺旋体败血症。起病约3~14天,钩端螺旋体进入内脏器官,使其受到不同程度损害,造成中期多个器官损伤。多数患者为单纯败血症,内脏器官损害轻,少数患者有较重的内脏损害,出现肺出血、黄疸、肾衰竭、脑膜脑炎等。起病后数天至数月为恢复期或后发症期,因免疫病理反应,可出现后发热、眼后发症和神经系统后发症等。

(2)钩端螺旋体病病情轻重与菌型和人体免疫状态有关。毒力强的钩端螺旋体常引起黄疸、出血或其他严重表现;而毒力弱者很少引起黄疸与出血。但病情轻重更决定于机体的免疫状态,初入疫区而患病者,病情较重;久居疫区者或接受免疫接种者,病情多较轻。同一菌型可引起不同的临床表现,不同菌型也可引起相同的临床表现。本病临床表现复杂,病情轻重不一,临床上因某一器官病变突出,而出现不同临床类型。

危险因素

1、新入疫区者,其发病率往往高于疫区居民。

2、从事农业、渔业、野外工作和挖矿等工作者。

高发人群

1、人对钩端螺旋体普遍易感,新入疫区人口的发病率往往高于疫区居民,病情也较重。疫区儿童亦易感染。

2、发病以青壮年为主,男性高于女性。

3、多发生于农民、渔民、屠宰工人、野外工作者和矿工等。

总述

在发病前可有一定的潜伏期,长至28天,短至2天。发病后,其典型的临床经过可分早期、中期和后期三期。可表现为发热、头疼、全身肌肉疼痛、淋巴结肿大、咯血等症状。部分患者还可发生肺弥漫性出血、心肌炎、溶血性贫血、肾衰竭等并发症。

典型症状

1、早期(钩端螺旋体败血症期)

在起病后3天内,为早期钩端螺旋体败血症阶段,主要为全身感染中毒表现。急起发热,伴畏寒或寒战,体温39℃左石,多为稽留热,部分患者为弛张热。热程约7天,亦可达10天。脉搏增快。头痛明显,一般为前额部。全身肌肉酸痛,包括颈、胸、腹、腰背肌和腿肌。其中第1病日即可出现腓肠肌疼痛,轻者仅感小腿胀,轻度压痛;重者疼痛剧烈,不能行走,甚至拒按,有一定的特征性。乏力显著,特别是腿软明显,甚至不能站立和行走。发病第1天即可出现眼结膜充血,以后迅速加重,可发生结膜下出血。病后第2天出现浅表淋巴结肿大,以腹股沟淋巴结多见,其次是腋窝淋巴结群。一般为黄豆或蚕豆大,个别也可大如鸽蛋。质较软,有压痛,但无红肿和化脓。其他还可有咽部疼痛和充血,扁桃体肿大,软腭小出血点,恶心,呕吐,腹泻,肝脾轻度肿大等。

2、中期(器官损伤期)

起病后3~10天,为症状明显阶段,其表现因临床类型而异。

(1)流感伤寒型:无明显器官损害,是早期临床表现的继续,经治疗热退或自然缓解,病程一般5~10天。此型最多见。

(2)肺出血型:在早期感染中毒表现的基础上,于病程3~4天开始,病情加重而出现不同程度的肺出血。肺出血轻型者痰中带血或咯血,肺部无明显体征或闻及少许啰音,X线胸片仅见肺纹增多、点状或小片状阴影,经及时而适当治疗较易痊愈。肺弥漫性出血型是在渐进变化的基础上突然恶化,来势猛,发展快,是近年无黄疸型钩端螺旋体病的常见死因。

(3)黄疸出血型:此型又称外耳病。于病程4~8天后出现进行性加重的黄疸、出血和肾损害。出现肝损害时,患者食欲减退,恶心、呕吐,血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高,黄疸于病程第10天左右达到高峰,肝脏轻至中度肿大、触痛,部分患者有轻度脾大。轻症者预后较好;重型者黄疸达正常值10倍以上,可出现肝性脑病,多有明显出血和肾衰竭,预后较差。有出血者,常见为鼻出血,皮肤、黏膜瘀点、瘀斑,咯血,尿血,阴道流血,呕血,严重者有消化道大出血,从而引致休克或死亡。少数患者在黄疸高峰期出现肺弥漫性出血而死亡。有肾脏损害时,轻者仅少量蛋白尿,镜下血尿,少量白细胞和管型重者出现肾衰竭,表现为少尿、大量蛋白尿和肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血症与尿毒症。肾衰竭是黄疸出血型的主要原因,占死亡病例的60%~70%。

(4)肾衰竭型:各型钩端螺旋体病都可有不同程度肾损害的表现,黄疸出血型的肾损害最为突出。单纯肾衰竭型较少见。

(5)脑膜脑炎型:出现严重头痛、烦躁、颈抵抗、克氏征、布氏征阳性等脑膜炎表现,以及嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、抽搐与昏迷等脑炎表现。严重者可发生脑水肿、脑疝及呼吸衰竭。脑脊液检查压力增高,蛋白增加,白细胞多在500×106/L以下,以淋巴细胞为主,糖正常或稍低,氯化物正常。脑脊液中分离到钩端螺旋体的阳性率较高。仅表现为脑膜炎者预后较好,脑膜脑炎者往往病情重,预后较差。

3、后期(恢复期或后发症期)

少数患者退热后于恢复期可再次出现症状和体征,称钩端螺旋体后发症。

(1)后发热:热退后1~5天,再次出现发热,38℃左右,不需抗生素治疗,经1~3天而自行退热。

(2)眼后发症:多发生于波摩那群钩端螺旋体感染,退热后1周至1个月出现。以葡萄膜炎、虹膜睫状体炎常见,也有虹膜表层炎、球后视神经炎或玻璃体混浊等。

(3)反应性脑膜炎:少数患者在后发热的同时出现脑膜炎表现,但脑脊液钩端螺旋体培养阴性,预后良好。

(4)闭塞胜脑动脉炎:病后半个月至5个月出现,表现为偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影证实有脑基底部多发性动脉狭窄。

并发症

可有肺弥漫性出血、心肌炎、溶血性贫血、肾衰竭等并发症。

预计检查

除了血常规、尿常规等检查外,医生还可能会要求进行血清显微凝集试验、酶联免疫吸附试验、血培养以及分子生物学检查等。

实验室检查

1、血、尿常规

血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常。约2/3的患者尿常规有轻度蛋白尿,镜检可见红细胞、白细胞及管型。重型患者可有外周血中性粒细胞核左移,血小板数量下降。

2、血清学检查显微凝集试验

检测血清中存在特异性抗体,一般在病后1周出现阳性,15~20天达高峰。1次凝集效价≥1:400,或早、晚期两份血清比较,效价增加4倍即有诊断意义。此法是目前国内最常用钩端螺旋体血清学诊断方法。

3、酶联免疫吸附试验(ELISA)

近年国外已较广泛应用ELISA测定血清钩端螺旋体IgM抗体,其特异性和敏感性均高于显微凝集试验。该法还可用于检测脑脊液中的钩端螺旋体IgM抗体,在鉴定原因不明脑膜炎的病因方面有较高的价值。

4、病原学检查

(1)血培养:发病1周内抽血接种于柯氏培养基,28℃:培养1-8周左右,阳性率为20%~70%。由于培养时间长,对急性期患者帮助不大。

(2)分子生物学检查:应用聚合酶链反应(PCR)可特异、敏感、简便、快速检测全血、血清、脑脊液(发病7~10天)或尿液(发病2~3周)中的钩端螺旋体DNA。适于钩端螺旋体病发生血清转换前的早期诊断。

诊断原则

根据患者的病史、临床表现,以及相关的检查,多可进行诊断。在诊断过程中,还需注意与疟疾、败血症、流行性出血热等疾病进行鉴别。

鉴别诊断

1、钩端螺旋体血症型需与上感和流感、疟疾、伤寒与副伤寒、败血症、流行性出血热相鉴别。

2、肺弥漫性出血型需与肺结核咯血及大叶性肺炎相鉴别。

3、黄疸出血型需与急性溶血性黄疸及急性黄疸性病毒性肝炎相鉴别。

4、肾衰竭型需与急性肾炎及流行性出血热相鉴别。

5、脑膜脑炎型需与病毒性脑炎及结核性脑膜炎相鉴别。

治疗原则

杀灭病原菌是治疗本病的关键,因此早期应给予有效的抗生素治疗。对于发热的患者可给予物理降温,补充液体和电解质,稳定患者病情;对肺出血型、黄疸出血型等患者应采取相应的对症治疗。

对症治疗

1、肺出血型的治疗

尤其是弥漫性出血型,及早加强镇静剂使用,及早给予氢化可的松缓慢静脉注射。根据心率、心音情况,可给予强心药毛花苷C。应注意慎用升压药和提高血容量的高渗溶液,补液不宜过快过多,以免加重出血。

2、黄疸出血型的治疗

加强护肝、解毒、止血等治疗,可参照病毒性肝炎的治疗。如有肾功能衰竭,可参照急性肾功能衰竭治疗。

3、后发症治疗

(1)后发热、反应性脑膜炎:一般采取简单对症治疗,短期即可缓解。

(2)葡萄膜炎:可采用1%阿托品或10%去氧肾上腺素滴眼扩瞳,必要时可用肾上腺糖皮质激素治疗。

(3)闭塞性脑动脉炎:大剂量青霉素联合肾上腺糖皮质激素治疗,辅以血管扩张药物等。

一般治疗

早期卧床休息,给予易消化、高热量饮食,补充液体和电解质,高热酌情给予物理降温,并加强病情观察与护理。

药物治疗

杀灭病原菌是治疗本病的关键和根本措施,因此强调早期应用有效的抗生素。钩端螺旋体对多抗菌药物敏感,如青霉素、庆大霉素、四环素、第三代头孢菌素和喹诺酮类等。

相关药品

青霉素、庆大霉素、四环素、喹诺酮

治疗周期

钩端螺旋体病的治疗周期一般为2-4周,但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响,可存在个体差异。

治疗费用

治疗费用可存在明显个体差异,具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

一般预后

预后与病情轻重、治疗早晚和正确与否有关。轻症者预后良好;起病2天内接受抗生素和对症治疗,恢复快,病死率低。重症者,如肺弥漫性出血型,肝、肾衰竭或未得到及时、正确处理者,其预后不良,病死率高。葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者,可遗留长期眼部和神经系统后遗症。感染后可获较强同型免疫力。感染后免疫力型的特异性明显,因而有第二次感染的报道;但部分型间或群间也有一定的交叉免疫。

危害性

病情严重者可发生死亡。

自愈性

一般不可自愈。

治愈性

病情轻者,经积极有效治疗,可得到治愈。

治愈率

未有相关数据统计。

根治性

彻底治疗后,病原体可被完全消除。

复发性

患者可发生再次感染。

后遗症

葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者,可遗留长期眼部和神经系统后遗症。

总述

家属应多给予患者一些关心与支持,与患者共同战胜疾病;用药时应谨遵医嘱;在家休养时应注意休息,保持个人及周围卫生,避免被动物抓伤或咬伤;在休养一段那时间后,应遵医嘱按时到医院进行复查。

心理护理

家属应多与患者沟通,减轻或避免患者可能产生的焦虑、恐惧等不良情绪。患者也应树立战胜疾病的信心,使患者积极配合治疗。

用药护理

遵医嘱用药,注意观察药物不良反应,如出现严重不良反应,应及时就诊或通知医生。

生活管理

1、注意休息,适当加强营养。

2、保持自身和周围环境卫生。

3、避免被动物抓伤、咬伤。

复诊须知

遵医嘱定期复查,不适随诊。

饮食建议

1、在饮食中,糖的供给量要充足,除了供给含淀粉高的食物外,还可增加葡萄糖及蜂蜜等,并可多吃新鲜蔬菜和水果。蔬菜和水果既能供给多种维生素,又能促进肾脏功能的恢复。新鲜蔬菜和水果的纤维素能刺激胆汁分泌,促进代谢废物的排出。

2、有黄疸者宜食用清淡而有利尿作用的食物。如赤小豆、西瓜和冬瓜等。这些食物亦有利尿退黄的作用。

预防措施

1、远离可能被感染的水或土壤。

2、做好灭鼠工作,不触摸老鼠。

3、使食物和饮料远离动物。