症状概述

巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）是因叶酸或维生素B₁₂（Vit B₁₂）缺乏，或应用某些影响核苷酸代谢的药物，导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一种贫血。本病的特点是呈大红细胞性贫血，母链内出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列。此类贫血的幼红细胞DNA合成障碍，故又有学者称之为幼红细胞增殖异常性贫血。患者常有头晕、心悸、食欲缺乏、恶心、共济失调等症状，通常预后良好。

其它名称

巨幼细胞贫血、恶性贫血、幼红细胞增殖异常性贫血

疾病分类

血液系统疾病

遗传性

与遗传无关

是否医保

部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

就诊科室

血液内科

常见症状

头晕、心悸、乏力、舌痛、食欲缺乏、恶心、肢体麻木、共济失调

主要病因

叶酸或维生素B12缺乏、应用某些影响核苷酸代谢的药物

检查项目

体格检查、血常规、血涂片、骨髓象、血清维生素B12和叶酸测定、内因子抗体、Schilling试验

重要提醒

一定要注意饮食平衡，避免发生巨幼细胞性贫血。

临床分类

1、根据缺乏物质的种类可将巨幼细胞性贫血分为单纯叶酸缺乏性贫血、单纯Vit B₁₂缺乏性贫血、叶酸和Vit B₁₂同时缺乏性贫血。

2、根据病因分类

（1）食物营养不够：叶酸或Vit B₁₂摄入不足；

（2）吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）；

（3）代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；

（4）需要增加：哺乳期、孕妇；

（5）利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。

总述

巨幼细胞性贫血的病因主要为叶酸或Vit B₁₂缺乏。二者缺乏将导致dTTP形成减少，DNA合成障碍、复制延迟，RNA合成所受影响不大，细胞内RNA/DNA比值增大，造成细胞体积增大，胞核发育滞后于胞质，形成巨幼变。此外，药物干扰核苷酸合成也可引起巨幼细胞性贫血。

基本病因

1、叶酸缺乏

（1）摄入减少

主要原因是食物加工不当，如烹调时间过长或温度过高，破坏大量叶酸；其次是偏食，食物中蔬菜、肉蛋类减少。

（2）需要量增加

妊娠期妇女每天叶酸的需要量是400~600μg，生长发育的儿童及青少年、慢性反复溶血、白血病、肿瘤、甲状腺功能亢进及慢性肾衰竭长期用血液透析治疗的患者，叶酸的需要都会增加。

（3）吸收障碍

腹泻、小肠炎症、肿瘤和手术及某些药物（抗癫痫药物、柳氮磺吡啶、乙醇等）影响叶酸的吸收。

（4）利用障碍

抗核苷酸合成药物如甲氨蝶呤、甲氧苄啶、氨苯蝶啶、氨基蝶呤和乙胺嘧啶等均可干扰叶酸的利用；一些先天性酶缺陷（甲基FH₄，转移酶、N⁵，N¹⁰-甲烯基FH₄还原酶、FH₂还原酶和亚氨甲基转移酶）可影响叶酸的利用。

（5）叶酸排出增加

血液透析、酗酒可增加叶酸排出。

2、Vit B₁₂缺乏

（1）摄入减少

完全素食者因摄入减少导致Vit B₁₂缺乏。

（2）吸收障碍

这是Vit B₁₂缺乏最常见的原因，可见于：

①内因子缺乏，如恶性贫血、胃切除、胃黏膜萎缩等；

②胃酸和胃蛋白酶缺乏；

③胰蛋白酶缺乏；

④肠道疾病；

⑤先天性内因子缺乏或Vit B₁₂吸收障碍；

⑥药物（对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍等）影响；

⑦肠道寄生虫（如阔节裂头绦虫病）或细菌大量繁殖消耗Vit B_12。

（3）利用障碍

先天性转钴蛋白Ⅱ（TCⅡ）缺乏引起Vit B₁₂输送障碍；麻醉药氧化亚氮可将钴胺氧化而抑制甲硫氨酸合成酶。

高发人群

多发生于进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群。欧美国家Vit B₁₂缺乏或有内因子抗体者多见。

总述

巨幼细胞性贫血常有头晕、心悸、乏力等贫血症状。因DNA合成障碍可累及黏膜上皮组织，影响口腔和胃肠道功能，患者常可出现舌痛、食欲缺乏等症状。Vit B₁₂缺乏还可引起神经精神异常，出现肢体麻木、共济失调等症状。

典型症状

1、血液系统

起病缓慢，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、心悸等贫血症状。重者全血细胞减少，反复感染和出血。少数患者可出现轻度黄疸。

2、消化系统

口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲缺乏、恶心、腹胀、腹泻或便秘。

3、神经系统

（1）对称性远端肢体麻木、深感觉障碍；

（2）共济失调或步态不稳；

（3）味觉、嗅觉降低；

（4）锥体束征阳性，如肌张力增加、腱反射亢进；

（5）视力下降、黑朦征；

（6）重者可有大、小便失禁。

4、精神症状

（1）叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。

（2）Vit B₁₂缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等。

并发症

1、心力衰竭

为恶性贫血患者死亡的主要原因之一。严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。另一方面，心肌能量来源的激活需要借助维生素B₁₂的作用，如果维生素B₁₂缺乏，则能影响ATP的激活，而加重心肌的障碍，促使心力衰竭的发生。

2、出血

部分患者由于血小板减少以及其他的凝血因子的缺乏致使本病具有出血的倾向。脑出血曾是恶性贫血死亡的原因之一。有时可发生眼底出血。

3、痛风

严重的巨幼细胞贫血可见骨髓内无效造血所致的血细胞破坏亢进，致使血清内尿酸值异常升高，而引起痛风的发作，但极为罕见。

预计检查

患者出现头晕、心悸、食欲缺乏、恶心、肢体麻木等症状，应及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，之后可能会建议患者行血常规、血涂片、骨髓象、血清维生素B12和叶酸测定、内因子抗体、Schilling试验等检查，进一步明确诊断。

体格检查

1、视诊

医生会观察患者的皮肤颜色、舌头颜色质地等，了解患者的整体状态，是否存在贫血、“牛肉样舌”等。

2、神经系统检查

医生会对患者进行神经系统体格检查，了解有无阳性体征，以帮助判断病变情况。患者常有肢体麻木、深感觉障碍、锥体束征阳性等表现。

实验室检查

1、血常规

血红蛋白和红细胞减少，呈现为大细胞性贫血，平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）含量明显增加，网织红细胞计数正常或轻度增高，严重者可出现全血细胞减少。

2、血涂片

红细胞形态大小不均、中央淡染区消失，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞等；中性粒细胞核分叶过多（5叶核占5%以上或出现6叶以上核），亦可见巨型杆状核粒细胞。

3、骨髓象

增生活跃或明显活跃，红系显著增生，有胞体大、“核幼浆老”巨幼变样表现。粒系也有巨变，成熟粒细胞有多分叶表现；巨核细胞体积增大，分叶过多。骨髓铁染色常增多。

4、血清维生素B₁₂和叶酸测定

（1）血清Vit B₁₂＜74pmol/L（100ng/ml）可诊断维生素B₁₂缺乏。

（2）血清叶酸＜6.8nmol/L（3ng/ml），红细胞叶酸＜227nmol/L（100ng/ml）可诊断为叶酸缺乏。

5、内因子抗体

内因子是胃壁细胞分泌的一种糖蛋白，有促进维生素B₁₂吸收的作用。恶性贫血的患者血清中可能会检测出内因子抗体。

6、Schilling试验

又称为维生素B₁₂吸收试验，是在口服放射性核素标记的维生素B₁₂后，测定经尿液排出的维生素B₁₂的量，以推测肠道对维生素B₁₂吸收情况的试验。主要用于鉴别不同病因引起的维生素B12缺乏。

7、其他

（1）Vit B₁₂缺乏者尿高半胱氨酸24小时排泄量增加；

（2）血清间接胆红素可稍增高。

诊断原则

一般根据有叶酸、Vit B₁₂缺乏的病因及头晕、心悸、“牛肉样舌”、恶心、肢体麻木、共济失调等临床表现，实验室检查发现外周血呈大细胞性贫血，中性粒细胞核分叶过多；骨髓呈典型的巨幼样改变，无其他病态造血表现；血清叶酸和（或）Vit B₁₂水平降低；试验性治疗有效，即可做出诊断。在诊断过程中，医生需与骨髓增生异常综合征、甲状腺功能减低等疾病相鉴别。

鉴别诊断

1、骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征是一组起源于造血干细胞的肿瘤性疾病，患者常有不同程度的贫血症状，部分患者还可出现感染、出血症状等，与巨幼细胞性贫血相似。叶酸、维生素B₁₂水平不低，补充无效。

2、甲状腺功能减低

甲状腺功能减退由于各种原因导致甲状腺激素产生不足或甲状腺激素的作用减弱，从而引起的全身性低代谢综合征。根据病情严重度，可出现不同程度的症状，如畏寒、乏力、反应迟钝、情绪低落，记忆力减退等。叶酸、维生素B₁₂水平不低，补充无效。

治疗原则

巨幼细胞性贫血的治疗应明确病因，积极治疗原发疾病，如药物导致的应酌情停药。同时，应积极补充缺乏的叶酸和维生素B₁₂。

药物治疗

1、叶酸缺乏

（1）口服叶酸直至贫血表现完全消失；

（2）若有原发病，需维持治疗；

（3）如同时有Vit B₁₂缺乏，为避免加重神经系统损伤，需同时注射Vit B₁₂。

2、Vit B₁₂缺乏

（1）肌注或口服Vit B₁₂直至血象恢复正常；

（3）若有神经系统表现，需维持治疗半年到1年；

（3）恶性贫血患者需终身进行维持治疗。

相关药品

叶酸、Vit B₁₂

手术治疗

本病暂不需手术治疗

治疗周期

巨幼细胞性贫血的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用

巨幼细胞性贫血的治疗费用可存在明显个体差异，具体与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

一般预后

多数巨幼细胞性贫血患者预后良好，经积极治疗能够有效缓解症状，部分患者可达到治愈。但治疗不及时、不正规，可能发生心力衰竭、脑出血等严重情况，危及生命。

危害性

巨幼细胞性贫血治疗不及时、不正规，可能发生心力衰竭、脑出血等严重情况，危及生命。

治愈性

本病经积极药物治疗，部分患者能够达到治愈，部分患者需终身维持治疗。

治愈率

部分患者可治愈，暂无大样本数据研究。

总述

巨幼细胞性贫血患者日常生活中应保持轻松稳定的心态、改变不良饮食习惯，保证机体足够的叶酸和维生素B₁₂摄入，遵医嘱正确用药并注意监测药物的不良反应，科学的护理方法能够促进机体康复。

心理护理

1、心理特点

巨幼细胞性贫血可出现头晕、心悸、恶心、肢体麻木、共济失调等症状，患者常因此感到紧张、焦虑、恐慌。

2、护理要点

（1）家属应劝慰患者，经常与患者进行聊天，帮助患者减轻心理负担。

（2）患者应保持轻松、愉快的心态，积极参与治疗；可以通过与医生交流，了解疾病相关信息，消除内心的恐惧、不安；还可以通过听音乐、读书等方式放松自己。

用药护理

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或产生不良影响。

2、肌注维生素B₁₂偶有过敏反应，甚至休克，应注意观察，如有异常，应及时就医。

3、治疗过程中，由于大量血细胞生成，可使细胞外钾离子内移，导致血钾降低，因此老年人、心血管疾患、进食量少者，须遵医嘱预防性补钾。

生活管理

1、轻度贫血患者可适当下床活动，根据贫血程度、体力情况与医生共同制订活动、休息、睡眠计划；严重贫血者需卧床休息。

2、进食富含叶酸和维生素B₁₂的食品。

3、注意口腔清洁，饭前、饭后可用生理盐水漱口，防止感染并增进食欲。

4、积极治疗原发病。

饮食建议

1、营养搭配合理，注意食物的色、香、味的调配，提高患者的食欲。

2、维生素B₁₂缺乏者多吃动物肝、肾、禽蛋、肉类、海产品等。

3、叶酸缺乏者多摄入绿叶蔬菜、水果、谷类和动物肝肾等。

4、少量多餐，细嚼慢咽。

预防措施

巨幼细胞性贫血是一种可以预防的疾病，均衡合理的饮食习惯、遵医嘱正确用药、需要量大的人群注意补充叶酸等均可以降低本病发生风险。

1、均衡合理的饮食习惯，保证充足的叶酸和维生素B₁₂摄入。

2、遵医嘱正确用药，勿滥用药物，如甲氨蝶呤、甲氧苄啶等。

3、妊娠期妇女、生长发育的儿童及青少年、甲状腺功能亢进等疾病患者对叶酸的需要量增加，应注意补充。

4、积极治疗可能引起叶酸或维生素B₁₂缺乏的疾病，如腹泻、小肠炎症、肠道寄生虫等。

5、避免烹调食物时间过长或温度过高。

门诊指征

1、反复出现头晕、心悸、乏力；

2、伴黄疸；

3、伴食欲缺乏、恶心；

4、伴远端肢体麻木、步态不稳；

5、伴易怒、妄想、抑郁、失眠等精神症状；

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医。

就诊科室

患者出现头晕、心悸、乏力、远端肢体麻木、步态不稳等症状，应及时去往血液内科就诊。

就医准备

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能会进行有特殊要求的检查，应提前咨询好医生。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

医生可能问哪些问题

1、您有哪些症状？

2、症状出现多久了？有无加重？什么情况下会出现症状的加重或减轻？

3、您还有其他的症状吗？

4、您有没有服用什么药物？

5、您饮食习惯怎么样？有长期食素吗？

6、您还有其他疾病吗？

7、您之前有接受过治疗吗？治疗过程怎么样？效果如何？

患者可以问哪些问题

1、我的病情严重吗？

2、大概是什么原因？

3、我需要做哪些检查？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

5、用药有什么注意事项？需要多久能够治愈？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、治疗结束后，需要长期服药吗？

8、我在日常生活中应该注意哪些问题？要多吃什么食物呢？

9、需要复查吗？大概多久一次呢？都要检查什么内容呢？