症状概述

心肌梗死（myocardial infarction，MI）简称心梗，是一种常见的急性心血管系统疾病，主要由于供应心脏血液流动的主要血管闭塞，血流中断，从而导致心肌的缺血性坏死，属于急性冠状动脉综合征范畴。临床上以左心室心肌梗死较为常见，患者主要表现为剧烈而较持久的胸口痛、发热以及频繁的恶心、呕吐等，甚至可发生严重心律失常、休克、心力衰竭等，严重危及其生命安全。

其它名称

心梗

疾病分类

循环系统疾病

遗传性

一般不会遗传

是否医保

部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

就诊科室

心血管内科、急诊科

常见症状

急性剧烈而持久的胸痛、心悸、气急

主要病因

冠状动脉粥样硬化

检查项目

心电图、血清心肌标志物检查、BNP或NT-pro-BNP检查、超声心动图、放射性核素检查、磁共振成像、选择性冠状动脉造影、心脏负荷试验

重要提醒

心肌梗死较危险，一旦发作，需尽快呼叫120急救中心并且到医院治疗。

临床分类

1、根据心电图分类

心肌梗死可分为非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死两类：

（1）非ST段抬高型心肌梗死

心电图特点为普遍性ST段压低，临床表现与心绞痛相似，主要通过抽血检验血清心肌标志物明显升高来确立诊断。

（2）ST段抬高型心肌梗死

心电图特点为ST段呈弓背向上型抬高，有胸痛、发热、烦躁、心悸等典型心肌梗死的临床表现。一般临床常见的心肌梗死症状主要为急性ST段抬高型心肌梗死。

2、根据血清心肌标志物分类

可将心肌梗死分为急性进展性和陈旧性两类：

（1）急性进展性心肌梗死定义为

心肌标志物典型的升高和降低，且至少伴有心肌缺血症状、心电图病理性Q波形成、ST段改变提示心肌缺血、已行冠状动脉介入治疗等上述情况之一。

（2）陈旧性心肌梗死定义为

①系列心电图检查提示新出现的病理性Q波，患者可有或可不记得有任何症状，心肌标志物已降至正常。

②病理发现已经或正在愈合的心肌梗死。

3、根据定义分类

根据ECS（欧洲心脏病学会）对第四版心肌梗死通用定义，将心肌梗死分为5种临床类型：

（1）1型

急性动脉粥样化血栓形成性冠状动脉疾病引起的心肌梗死，通常是由于动脉粥样硬化斑块破坏(破裂或糜烂)。

（2）2型

继发于氧供需失衡的心肌梗死。有多种潜在机制，包括冠状动脉夹层、血管痉挛、栓塞、微血管功能障碍，以及伴或不伴基础冠状动脉疾病的氧需求增加。

（3）3型

心脏性猝死。患者在可采集血液样品之前或在血液中出现生物标志物之前就意外死亡，具有心肌缺血/梗死的典型表现。

（4）4型

①4a型：与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的心肌梗死。指心脏肌钙蛋白( cTn)基线值正常的患者在PCI术后48小时内显著升高。同时还具备以下新发心肌缺血的证据之一，包括心脏缺血症状、心电图改变、相关影像学证据等。

②4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死，属于PCI相关心肌梗死。通过血管造影或尸检证实，使用与1型相同的标准。

③4c型：支架内出现再狭窄的心肌梗死，亦属于PCI相关心肌梗死。此类型，偶尔发生。

（5）5型

合并冠状动脉旁路移植术（CABG）的心肌梗死。cTn基线值正常的患者在CABG术后48小时内显著升高，且还有具备包括心电图改变、提示新发移植物闭塞或自体冠状动脉阻塞的血管造影、影像学异常等相关证据之一。

总述

冠状动脉粥样硬化是引起心肌梗死的主要原因，通常为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。也有少数病例为其他非动脉粥样硬化的原因导致。

基本病因

1、冠状动脉粥样硬化

由于不良饮食习惯等原因导致供应心脏血液的冠状动脉血管内血液粘稠度增加，进而形成粥样斑块附着在血管壁上。当斑块体积过大不能稳定地固定在血管壁上时，在一些诱因的影响下斑块很容易引起溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使血管腔闭塞。心脏的心肌细胞失去了供养自身的血液，从而引起心肌缺血，进而导致心肌细胞坏死。

2、其他非动脉粥样硬化的原因

如冠状动脉栓塞、主动脉夹层累及冠状动脉开口、冠状动脉炎、冠状动脉先天性畸形等所导致的心肌梗死。

危险因素

以下因素可能增加心梗的发病风险：

1、吸烟、长期接触二手烟。

2、有冠心病、高血压、高血脂、高胆固醇、糖尿病。

3、体型肥胖、缺乏体育锻炼。

诱发因素

促使斑块破裂出血、血栓形成的原因均可诱使本病的发生。

1、环境因素

晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。

2、饮食因素

在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。

3、生理心理活动的影响

重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力排便时，致心肌耗氧量明显增加。

4、某些疾病或症状的影响

休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减。

高发人群

患有冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等疾病以及体型肥胖中老年男性。

总述

心肌梗死的症状常呈急性发作，大部分心肌梗死的患者会在发病前数日出现前驱症状。急性剧烈而持久的胸痛是本病典型的临床表现之一，通常持续30分钟或更长时间，休息或服用硝酸甘油等心脏药物都无法缓解。此外，患者还可出现心律失常、心力衰竭、某些胃肠道不适、低血压和休克等。

典型症状

1、前驱症状

半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧烈、持续较长及硝酸甘油疗效差等。多无明显诱发因素。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等。

2、症状

（1）疼痛：疼痛为最先出现的症状，疼痛强度轻重不一。对于原有心绞痛的患者，疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛，但多无明显诱因，且程度较重、持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数患者无明显疼痛，一开始即表现为休克或急性心衰，在老年人和糖尿病患者多见。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等急腹症，部分患者疼痛放射至下颌、背部上方，被误认为骨关节痛。

（2）全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛发生24~48小时出现，随着疼痛加重，表示心肌梗死的范围逐渐扩大。体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续约1周。

（3）胃肠道症状：可伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心肌梗死。

（4）心律失常：见于75%~95%的患者，多发生在起病1~2周内，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。以室性心律失常最多，尤其是室性早搏。室上性心律失常则较少，多发生在心梗合并心衰患者中。

（5）心力衰竭：主要是急性左心衰，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%~48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心梗开始即出现右心衰表现，伴血压下降。

（6）低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml/h）、神志淡漠等则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于约20%的患者。

并发症

心肌梗死的并发症可分为机械性、缺血性、栓塞性和炎症性。

1、机械性并发症

（1）心室游离壁破裂：少数MI患者可发生心室游离壁破裂，常在发病一周内出现。早期破裂与胶原沉积前的梗死扩展有关，晚期破裂与梗死相关室壁的扩展有关。心脏破裂多发生在第一次 MI、前壁梗死、老年和女性患者中。其他危险因素还包括MI急性期的高血压、既往无心绞痛和心肌梗死、缺乏侧支循环、心电图上有Q波、应用糖皮质激素或非甾体抗炎药。心室游离壁破裂的典型表现包括持续性心前区疼痛、心电图ST-T改变，迅速进展的血流动力学衰竭.急性心脏压塞和电机械分离，常在数分钟内死亡。亚急性左心室游离壁破裂（即血栓或粘连封闭破裂口）患者常发生突然血流动力学恶化伴一过性或持续性低血压，同时存在典型的心脏压塞体征。

（2）室间隔穿孔：比心室游离壁破裂少见，常发生于AMI发病后3~7天。表现为临床情况突然恶化，并出现胸骨左缘突然出现粗糙的全收缩期杂音或可触及收缩期震颤，或伴有心源性休克和心力衰竭。超声心动图检查可定位室间隔穿孔和评估左向右分流的严重程度。

（3）乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%，二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂或关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心衰。轻症者可以恢复，其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，多见于下壁心梗，心衰明显，可迅速发生肺水肿，约1/3的患者迅速死亡。

（4）室壁膨胀瘤或称室壁瘤：主要见于左心室，体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图、超声心动图、TH放射性核素心血池显像以及左心室造影可以进一步明确诊断，搏动减弱或有反常搏动室壁瘤可导致心功能不全、栓塞和室性心律失常。

2、缺血性并发症

（1）梗死延展：指同一梗死相关冠状动脉供血部位的MI范围的扩大，可表现为心内膜下MI转变为透壁性MI或MI范围扩大到邻近心肌，多有梗死后心绞痛和缺血范围的扩大。梗死延展多发生在AMI后的2~3周内，多数原梗死区相应导联的心电图有新的梗死性改变且肌钙蛋白或CK-MB升高时间延长。

（2）再梗死：多指AMI4周后再次发生的MI，既可发生在原来梗死的部位，也可发生在任何其他心肌部位。如果再梗死发生在AMI后4周内，则其心肌坏死区一定受另一支有病变的冠状动脉所支配。通常再梗死发生在与原梗死区不同的部位，诊断多无困难；若再梗死发生在与原梗死区相同的部位，尤其是反复多次的灶性梗死，常无明显的或特征性的心电图改变，可使诊断发生困难，此时迅速上升且又迅速下降的酶学指标如CK-MB比肌钙蛋白更有价值。CK-MB恢复正常后又升高或超过原先水平的50%对再梗死具有重要的诊断价值。

3、栓塞性并发症

栓塞见于起病后1~2周。主要表现为脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞以及肺动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝死。可为心肌梗死引起的左心室附壁血栓脱落所致；也可因心梗致使下肢静脉血栓形成部分脱落所致。

4、炎症性并发症

（1）早期心包炎：发生于心肌梗死后 1~4天内，发生率约为10%。早期心包炎常发生在透壁性MI患者中，系梗死区域心肌表面心包并发纤维素性炎症所致。临床上可出现一过性的心包摩擦音，伴有进行性加重胸痛，疼痛随体位而改变。

（2）后期心包炎（心肌梗死后综合征或Dressler综合征）：可能为心肌梗死引发的自身免疫反应所致。发病率约1%~5%。心肌梗死后综合征于心肌梗死后数周至数个月内出现，可反复发生。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状。

预计检查

医生首先会对患者进行心脏听诊、心脏叩诊、血压测量等体格检查，以初步了解病情。之后根据患者情况，可进行心电图、血清心肌标志物检查、BNP或NT-pro-BNP检查、超声心动图、放射性核素检查、磁共振成像、选择性冠状动脉造影、心脏负荷试验等检查。

体格检查

1、心脏听诊

（1）检查方法：医生立于患者左侧，用听诊器在患者心脏听诊区域依次听诊。

（2）检查结果：患者心率多为增快，少数也可减慢。心尖区第一心音减弱，可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律。10%~20%病人在起病第2~3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，室间隔穿孔时可在胸骨左缘3～4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。可有各种心律失常。

2、心脏叩诊

（1）检查方法：医生将左手中指第二指节紧贴于患者心脏叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，对患者进行叩诊。

（2）检查结果：患者心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。

3、血压测量

患者可能需要常规进行血压测量。除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常，且可能不再恢复到起病前的水平。

实验室检查

1、血清心肌标志物检查

肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。心肌肌钙蛋白T（cTnT）或心肌肌钙蛋白I（cTnl）的出现和增高是反映急性坏死的指标。肌酸激酶同工酶（CK-MB）诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性均极高，分别达到100%和99%。通常CK/CK-MB在急性心肌梗死起病后4~6小时内增高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常。

2、BNP或NT-pro-BNP检查

B钠尿肽（又称脑钠肽）BNP或非活性的N-末端B钠尿肽NT-pro-BNP的升高提示心室壁张力的升高，反映心功能不全。

3、其他

包括红细胞沉降率（简称血沉）、炎性标志物检测及血常规等检查。

影像学检查

1、超声心动图

（1）检查方法：医护人员将超声探头放于患者心前区，在显示屏上观察心脏结构及其动态变化。

（2）检查意义：根据超声心动图上所见的室壁运动异常可对心肌缺血区域作出判断，在评价有胸痛而无特征性心电图变化时，超声心动图可以帮助除外主动脉夹层。此外，该技术的早期使用可以评估心脏整体和局部功能、乳头肌功能不全和室间隔穿孔的发生。

2、放射性核素检查

（1）检查方法：医护人员将放射性核素作为显像剂注射到患者的静脉中，利用专业仪器对胸部进行扫描。

（2）检查意义：正电子发射计算机断层扫描（PET）可观察心肌的代谢变化，是目前唯一能直接评价心肌存活性的影响技术。单光子发射计算机断层显像（SPECT）进行心电图门控的心血池显像，可用于评估室壁运动、室壁厚度和整体功能。

3、磁共振成像（简称核磁，MRI）

磁共振成像对心肌显像具有时间与空间分辨率方面的优势，可评价室壁厚度、左室整体和节段性室壁运动。

4、选择性冠状动脉造影

（1）检查方法：医者利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮刺入下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。

（2）检查意义：冠状动脉造影可明确冠状动脉闭塞的部位，用于考虑行介入治疗者。

其他检查

1、心电图（ECG）

对疑似心梗的胸痛患者，应在首次医疗接触10min内记录12导联心电图，首次心电图不能明确诊断时，需在10~30min后复查。心肌梗死患者心电图常有进行性的改变。对心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。必要时，还需进行24小时动态心电图监测。

2、心脏负荷试验

通过平板运动实验和踏车运动试验，监测患者心律、血压和呼吸，可以检测到其他情况下可能不明显的心脏问题。急性期一般不做。

诊断原则

医生根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现，诊断本病并不困难。对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按AMI来处理，并短期内进行心电图、血清心肌坏死标志物测定等的动态观察以确定诊断。

诊断依据

根据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死的诊断依据包括：

1、急性心肌损伤

血清心脏肌钙蛋白（cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）。

2、有急性心肌缺血的临床证据

（1）急性心肌缺血症状；

（2）新的缺血性心电图改变；

（3）新发病理性Q波；

（4）新的存活心肌丟失或室壁节段运动异常的影像学证据；

（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。

鉴别诊断

1、心绞痛

心绞痛发病时胸痛的部位和性质与心肌梗死相似，且部分变异型心绞痛的心电图表现可与心肌梗死相似。但心绞痛程度较轻，持续时间短，一般不超过15分钟，发作前常有诱因，休息和含服硝酸甘油能迅速缓解。发作时血压无明显下降，很少发生休克，也无明显的心力衰竭。可通过心电图、心肌坏死标志物检测以及选择性冠状动脉造影来加以鉴别。

2、急性肺栓塞

二者均出现胸痛、呼吸困难、低氧血症和休克等症状。但急性肺栓塞除上述症状外，还可出现咯血并且有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图、超声心动图、肺动脉血管造影CT（肺动脉CTA）以及凝血功能检查可有助于二者的鉴别诊断。

3、主动脉夹层

二者均有突发剧烈的胸痛症状，严重时均可致心力衰竭。但主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。部分可累及冠脉开口致心肌梗死。经食管超声心动图检查、X线、增强CT或磁共振成像有助于二者的鉴别诊断。

4、急性心包炎

二者均可有较剧烈而持久的心前区疼痛。且急性心包炎心电图表现除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，易于心肌梗死混淆。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如急性心肌梗死严重。血清心肌标志物检查有助于二者的鉴别诊断。

5、急腹症

急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，与心肌梗死的胃肠道症状易混淆。且急腹症与心肌梗死发病时均可伴有休克发生。仔细询问病史、体格检查、心电图检查和血清心肌标志物测定可协助二者的鉴别。

治疗原则

急性心肌梗死应该及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

一般治疗

1、休息

急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。

2、监测

在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。对于严重泵衰竭者还需监测肺毛细血管压和静脉压。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，为适时采取治疗措施，避免猝死提供客观资料。监测人员必须极端负责，既不放过任何有意义的变化，又保证病人的安静和休息。

3、吸氧

对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。

4、护理

急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励病人在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4~5天，逐步增加活动直至每天3次步行100~150m。

5、建立静脉通道

在患者的体表或者中心静脉建立静脉注射通道，保持给药途径畅通。

药物治疗

1、解除疼痛

口服或注射吗啡、哌替啶（杜冷丁）、硝酸酯类药物（如硝酸甘油）、β受体拮抗剂（如美托洛尔、比索洛尔）等药物，以缓解疼痛。

2、抗血小板治疗

多以口服为主。首选阿司匹林，对阿司匹林不能耐受或禁忌者，也可选用西洛他唑替代阿司匹林，与氯吡格雷联用。还可用氯吡格雷、替格瑞洛，替罗非班及依替巴肽等抗血小板药物。

3、抗凝治疗

通过静脉注射、皮下注射或口服普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定等抗凝药物，来预防血栓形成，保证血液流通。

4、溶栓治疗

医生将尿激酶、链激酶、阿替普酶等溶栓药物注射在需要血栓堵塞的动脉中，达到溶解血栓，疏通血管的目的。动脉注射即冠状动脉内给药，只用于介入性诊治过程中并发的冠状动脉内血栓栓塞。

（1）适应证：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，病人年龄<75岁；ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；ST段抬高型心肌梗死发病时间已达12~24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。

（2）禁忌证：既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；近期（2~4周）有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期（2~4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺复苏；近期（<3周）外科大手术；近期（<2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；非ST段抬高型心肌梗死不宜使用溶栓治疗。

5、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

ACEI（如卡托普利、依那普利、福辛普利等）有助于改善恢复期心肌的重构，减少急性心梗的病死率和充血性心力衰竭的发生。除非有禁忌证，应全部选用。一般从小剂量口服开始，防止首次应用时发生低血压，在24~48小时逐渐增加到目标剂量。如病人不能耐受ACEI，可考虑给予ARB（如坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、缬沙坦等），不推荐常规联合应用ACEI和ARB；对能耐受ACEI的病人，不推荐常规用ARB替代ACEI。

6、调脂治疗

多口服辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等他汀类药物，以调节血脂、抗炎、改善内皮功能和稳定斑块。

7、抗心律失常治疗

静脉注射或口服利多卡因、普鲁卡因胺、维拉帕米、地尔硫䓬、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮等抗心律失常药物，以消除和预防心律失常的发生。若发生心脏停搏等紧急情况应立即施行心肺复苏。

8、抗心力衰竭治疗

主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，或用多巴酚丁胺静脉滴注或用卡托普利、雷米普利、群多普利等从小剂量开始等治疗。洋地黄制剂可能引起室性心律失常宜慎用，且在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。

9、抗休克治疗

静脉滴注右旋糖酐以补充血容量，给予多巴胺、去甲肾上腺素等升压药以升高血压，用硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂以扩张血管。其他措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。为了降低心源性休克的病死率，有条件的医院可考虑用主动脉内球囊反搏术或左心室辅助装置进行辅助循环，然后做选择性冠状动脉造影，随即施行介入治疗或主动脉-冠状动脉旁路移植手术，可挽救一些病人的生命。

10、其他药物治疗

（1）钙通道阻滞剂：在起病的早期，如无禁忌证可尽早使用美托洛尔、阿替洛尔、卡维地洛等β受体拮抗剂，尤其是前壁心梗伴有交感神经功能亢进者，可能防止梗死范围的扩大，改善急、慢性期的预后，但应注意其对心脏收缩功能的抑制。钙通道阻滞剂中的地尔硫䓬可能有类似效果，如有β受体拮抗剂禁忌者可考虑应用。不推荐急性心肌梗死病人常规使用钙通道阻滞剂。

（2）极化液疗法：如静脉滴注氯化钾、胰岛素等。

相关药品

吗啡、哌替啶、硝酸甘油、美托洛尔、比索洛尔、阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷、替格瑞洛，替罗非班、依替巴肽、普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定、尿激酶、链激酶、阿替普酶、卡托普利、依那普利、福辛普利、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、缬沙坦、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、利多卡因、普鲁卡因胺、维拉帕米、地尔硫䓬、胺碘酮、多巴酚丁胺、雷米普利、群多普利、去甲肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油、阿替洛尔、卡维地洛、地尔硫䓬、氯化钾、胰岛素

手术治疗

1、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

（1）手术方法：经皮冠状动脉介入术是指医生在患者已经堵塞的血管中介入特制的支架或球囊，利用支架或扩张后的球囊将已经脱落的斑块支起，重新使其稳定的手术治疗方法。包括直接PCI（未经溶栓治疗直接进行PCI术）、补救性PCI、溶栓治疗再通者的PCI。

（2）急诊介入治疗的处理：若病人在救护车上或无PCI能力的医院，但预计120分钟内可转运至有PCI条件的医院并完成PCI，则首选直接PCI策略，力争在90分钟内完成再灌注；若病人在可行PCI的医院，则应力争在60分钟内完成再灌注。

（3）直接PCI的适应证为：症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的病人；12~48小时内若病人仍有心肌缺血证据（仍然有胸痛和心电图变化），亦可尽早接受介入治疗。

（4）补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影检查，如显示相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI。

（5）溶栓治疗再通者的PCI：溶栓成功后有指征实施急诊血管造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生；溶栓成功后稳定的病人，实施血管造影的最佳时机是2~24小时。

2、冠状动脉旁路移植术（CABG）

（1）手术方法：冠状动脉旁路移植术俗称心脏搭桥术，是医生取病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，以改善心肌血液供应。

（2）下列患者可考虑进行急诊CABG：实行了溶栓治疗或PCI后仍有持续或反复胸痛者；冠状动脉造影显示高危冠状动脉病变（左冠状动脉主干病变）者；有心肌梗死并发症，如室间隔穿孔或乳头肌功能不全所引起的严重二尖瓣反流者。

其他治疗

右心室心肌梗死的治疗措施与左心室梗死略有不同。右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。在血流动力学监测下静脉滴注输液，直到低血压得到纠正或肺毛细血管楔压PCWP达15mmHg。如输液1~2L低血压仍未能纠正者可用正性肌力药，以多巴酚丁胺为优。不宜用利尿药。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。

治疗周期

心肌梗死通常需要终身治疗。

治疗费用

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

一般预后

心肌梗死作为冠心病最危重的临床类型，极易猝死。死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内。发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。预后一般与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时等有关。影响心肌梗死患者远期预后的主要是心功能不全和心律失常。

危害性

心肌梗死发病时症状较为严重，且并发症状多危险，容易引发死亡。

治愈性

心肌梗死为心肌的缺血性坏死，属于不可逆的病理改变，实际无法“治愈”。经过及时有效的治疗干预，通常可使症状得到缓解，延长患者的生存时间。

复发性

心肌梗死可以再次发作。

总述

患者要树立终身治疗的观念，积极配合治疗，做好病情监测，保持良好的生活习惯，不能过度疲劳。

心理护理

1、心理特点

心肌梗死的患者在经历急性心肌梗死发作后，畏惧急性心肌梗死的再次发作，且高额的治疗费用、出院后不能从事体力活动以及长期服药增加了家庭的负担。故而产生恐惧、焦虑、沮丧等消极情绪。

2、护理要点

（1）患者应保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。建议其进行阅读书籍、下棋等消耗体力少并且易集中注意力的活动。

（2）家属要给予患者鼓励和支持，并创造一个良好的身心休养环境，生活中避免对其施加压力。当病人出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，必要时争取病人工作单位领导和同事的支持。

用药护理

1、心梗患者因用药多、用药久、药品贵等，往往用药依从性低。患者应意识到遵医嘱用药的重要性，严格按医嘱服药，并注意药物的不良反应。

2、若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。

生活管理

1、发病12小时内应绝对卧床休息，家属尽量不要打扰。卧床休息及有效睡眠可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛。

2、病情稳定后，应早期活动，活动量的增加应循序渐进。近年提倡急性心肌梗死恢复后，进行康复治疗，逐步做适当的体育锻炼。

3、环境需要保持安静。

4、戒烟。

5、注意随天气变化适当增减衣物，以预防感冒。

6、保持大便通畅，养成定时排便的习惯，防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。必要时可使用缓泻剂。

病情监测

做好心电图、血压、血脂、血糖监测，及时了解病情预后及危险因素。若有心悸胸闷等不适症状及时到医院复诊。

复诊须知

患者影遵医嘱定期返院进行复查，需携带上次发病时的病例及包括心电图、血清心肌坏死标志物与酶学检测等相关检查结果报告，以便医生更好地了解病情发展状况。

饮食建议

1、患者可选用粗杂粮、脱脂奶、鱼类、瘦肉、大豆及其制品、各种蔬菜水果。

2、洋葱、海带、香菇、芹菜、木耳、大蒜均有降脂作用，可适量选用。

预防措施

心肌梗死作为冠心病的一种急性发作类型，可以通过对冠心病的预防来预防它的发生。

1、规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜。

2、坚持适量运动，健康成年人每周进行至少 150 min 中等强度身体活动。

3、合理清淡饮食，多吃蔬菜水果，避免高糖高盐高脂。

4、戒烟限酒，避免二手烟。

5、保持心态平衡，学会释放压力，积极与家人朋友进行交流。

6、同时还要定期检测血压、血脂、血糖、体重，发现异常及时进行调整，将血压、血脂、血糖、体重等各项指标控制在目标范围内。

7、积极治疗冠心病、高血压、糖尿病等基础病。

家庭处理

1、既往无心脏疾病者，如果突然出现胸痛，或已知有心脏疾病，突然出现胸痛、肩背痛、上腹痛、头晕、恶心等症状，即可舌下含服1片硝酸甘油片或10粒速效救心丸。5~10分钟后，上述症状未能明显缓解，应立即拨打120急救电话。

2、若患者没有阿司匹林过敏史或出血史，可在医生的在线指导下慢慢咀嚼阿司匹林。

3、如果家属发现患者失去知觉，不要随便移动患者，应立即拨打急救电话。有条件者还可进行心肺复苏（CPR）。

急诊（120）指征

1、患者突发难以忍受的胸痛、肩背痛、上腹痛，有濒死感，舌下含服硝酸甘油片或速效救心丸后不能缓解；

2、伴气急、心悸、烦躁不安等；

3、伴面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、脉细而快；

4、出现晕厥、休克；

5、出现其他危及生命的病症。

以上应高度怀疑心肌梗死等可能，须立即拨打急救电话，尽量避免患者自行开车前往医院。

门诊指征

1、胸痛反复发作或持续发作；

2、伴肩背痛、上腹痛；

3、伴呼吸急促、心悸；

4、伴乏力、发热、出汗、头晕、恶心、呕吐；

5、伴面色苍白、烦躁不安、恐惧等；

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时于心血管内科门诊就医。

就诊科室

情况危急、症状严重者须及时到急诊科就诊。病情稳定者，可就诊于心血管内科。

就医准备

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊时一般需常规进行听诊器听诊和心电图检查，建议患者穿相对宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、建议安排家属陪同就诊。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

医生可能问哪些问题

1、之前有没有心脏病的诊断？出现胸痛的症状多久了？有没有服用硝酸甘油、速效救心丸等药物？

2、之前出现过这种情况吗？发作之前都做过什么，比如重体力劳动、情绪激动？都进行过哪些措施令疼痛缓解？

3、还有哪些不适症状？

4、既往还有什么疾病史？有无高血压病、糖尿病？

5、对既往疾病都进行过哪些治疗？血压、血脂、血糖控制得如何？

6、平时是否有吸烟、饮酒的习惯？每天的量是多少？

7、饮食情况如何？是否经常吃高脂肪、高糖、高盐的食物？

8、直系亲属中有人有心脏病吗？

患者可以问哪些问题

1、这是什么病？是什么原因导致的？

2、病情严重吗？有没有生命危险？

3、需要做什么检查？

4、都需要怎么治疗？需要手术吗？

5、需要治疗多久？能治好吗？

6、平时有什么需要注意的？

7、我还有其他疾病，会和治疗冲突吗？

8、需要复查吗？多久一次？