症状概述

谵妄（delirium）又称为急性脑综合征，是在广泛性脑功能低下基础上出现急性脑器质性综合征，是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。基本症状是意识模糊、认知障碍伴睡眠觉醒周期紊乱和精神运动性不安。多为一过性症状，但延长的记忆损害也不少见。

其它名称

急性脑综合征、急性脑器质性综合征

主要病因

中枢神经系统疾病、代谢或内分泌功能紊乱、药物因素、感染、肿瘤、心脑血管疾病或损伤

常见症状

意识模糊、认知障碍、伴睡眠觉醒周期紊乱和精神运动性不安

检查项目

血常规、血糖、肝肾功能、血氨、血气分析、尿液分析、脑电图、心电图、B超、CT、MRI

就诊科室

神经内科、感染性疾病科

症状起因

1、感染因素

（1）颅内感染：急性脑膜炎或脑炎、脑脓肿、颅内炎症、脑性疟疾、脑囊虫病等。

（2）其他感染：尿路感染、肺炎、感染性心内膜炎、败血症。

2、中毒性因素以及药物的使用或戒断

（1）药物不良反应是最为常见的病因，如使用多种精神活性药物。

（2）酒精的滥用。

（3）食物中毒、工业中毒或一氧化碳中毒等。

（4）乙醇、巴比妥类药物的戒断后。

3、代谢紊乱

尿毒症、肝衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、电解质紊乱（尤其是低钠血症、高钙血症）、脱水、严重贫血等。

4、内分泌功能紊乱

低血糖、糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷、Cushing综合征、甲状腺功能减退或亢进、垂体功能减退等。

5、心脑血管损伤或疾病

蛛网膜下隙出血、脑卒中、静脉窦血栓、硬膜下血肿、脑梗死、脑缺血、脑损伤、脑外伤外科手术后、脑震荡后综合征、高血压病等。

6、中枢神经系统疾病

主要以神经退行性疾病，最常见的是阿尔兹海默症、癫痫等。

7、肿瘤

癌性脑膜炎、原发性或转移性脑肿瘤。

8、肝肾功能不全

肝肾功能不全既是易感因素，也可能是病症起因。

9、其他

维生素或其他营养物质缺乏、疼痛、睡眠剥夺、感觉剥夺和扭曲（见于重症监护病房）等。

常见疾病

急性脑膜炎、急性脑炎、脑脓肿、脉管炎、脑性疟疾、脑囊虫病、尿路感染、肺炎、感染性心内膜炎、败血症、尿毒症、心力衰竭、呼吸衰竭、低血糖、垂体功能减退、脑梗死、脑缺血、脑损伤、高血压病、阿尔兹海默症、癫痫等。

临床表现

1、基本症状

谵妄的基本症状为意识模糊、认知障碍，伴睡眠觉醒周期紊乱和精神运动性不安。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。

2、临床表现

（1）定向障碍：谵妄患者中，时间和地点定向障碍非常普遍，在相对清晰的间歇期会出现波动。人物定向障碍通常发生在对医生或护士，较少发生在亲近的家庭成员身上，自我定向障碍罕见。

（2）注意缺陷：保持注意方面存在障碍，通常注意力容易转移或难以集中。

（3）记忆损害：短期和长期记忆都受损。从谵妄中恢复后，一些患者对整个过程失去记忆，部分患者对某些经历会有岛状记忆。这些经历通常是负性的记忆，因此应向患者保证谵妄是一过性的，在有躯体性疾病的患者中非常普遍。

（4）认知障碍：通常是错觉或幻觉，可以是听觉或视觉的，但后者更为常见。幻觉可以是简单的视幻觉或复杂的幻觉。震颤谵妄典型的表现是常与生动形象的视幻觉或错认相联系。恐怖性的且形象生动逼真的幻视为其特征表现。

（5）思维和语言障碍：常有思维形式的障碍，言语散漫、不连贯，片段的妄想，常见被害妄想。被害观念可以导致暴力行为，以及对工作人员造成意外的伤害。

（6）情感不稳：可表现为焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快。

（7）精神运动障碍：许多谵妄患者在精神运动行为方面会出现改变，表现为高活动性、低活动性或混合性。低活动性患者表现情感淡漠、嗜睡，常被误诊为“抑郁”。高活动性谵妄中，患者表现为激越、高警觉性和精神运动性兴奋。

（8）睡眠、觉醒周期紊乱：非常普遍，从失眠到24小时内睡眠觉醒周期完全解体，伴随白天和夜间片断的小睡或昏昏欲睡不等。夜间外部线索的减少会增加定向障碍而导致激越，表现为夜间症状加剧。恢复正常的睡眠周期是治疗的主要目标。

120急救

1、患者起病急骤，突然出现意识障碍、神志恍惚、精神错乱等症状；

2、伴有高热、寒战、抽搐、烦躁不安、嗜睡、昏迷等症状；

3、有大量饮酒或有毒物接触史，出现疑似急性中毒表现；

4、有长期慢性肝、肾、心脑血管、神经疾病，症状突然加重，突然出现意识改变；

5、出现其它危急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

就诊科室

急诊科

就医准备

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能需要暴露您身体的某个部位进行体格检查，穿易穿脱的衣裤，避免穿紧身或连体衣物，以免造成不便。

3、就诊前一天应清淡饮食。很多检查项目要求必须空腹，故就诊当天早晨需空腹或禁食6小时以上，以免影响检查结果或影响医生判断。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

医生可能问的问题

1、是否出现意识障碍、言语紊乱、行为异常？多久了？

2、还有其他症状吗？是否伴有抽搐？

3、白天和晚上什么时候会严重一些？

4、您以前有过类似症状吗？什么原因造成的？

5、既往是否有躯体疾病或精神疾病？

6、您既往手术过吗？若手术过，是什么原因？

7、您是否去其他医院就诊过，做了哪些检查，检查结果是什么？医生的诊断是什么？

8、是否治疗？采用了哪些治疗措施？

9、您是否长期使用某种药物？

10、您的家人有类似疾病吗？您的职业是什么？是否会接触有害物质？

11、平时作息规律吗？是否存在睡眠问题？

12、您吸烟吗？吸烟多久了？每天吸多少？

13、您嗜酒吗？从什么时候开始的？每日饮多少？

14、是否吸毒？

患者可能问的问题

1、我谵妄最可能的原因是什么？是否还有其他可能的原因？

2、我的病情会怎么样发展？

3、我需要做哪些检查？

4、推荐采用什么方案进行治疗？

5、这些治疗方法有任何风险吗？

6、治疗效果怎么样？

7、复发的可能性大吗？

8、会有后遗症吗？

9、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？有没有严重副作用？

10、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

11、回家后应该怎么护理？

12、我应该在饮食、运动和日常生活中注意什么？

13、是否需要长期监测病情？

14、我需要复查吗？多久一次？

体格检查

1、检查患者是否有记忆障碍、情绪障碍、幻觉等，判断意识清晰与否。

2、检查是否有明显的脑外伤。

实验室检查

1、血常规

有助于原发疾病的诊断。

2、血气分析

是检查人体呼吸功能与酸碱平衡状态的一种手段。

3、血糖检查

血糖值增高提示糖尿病、心肌梗死、甲状腺功能亢进等疾病。

4、肝功能检查

检测肝脏有无疾病、肝脏损害程度以及查明肝病原因等。

影像学检查

B型超声检查、CT、核磁共振检查：对肿瘤的发生或组织损伤的诊断有很重要意义。

其他检查

1、脑电图检查

示脑电波节律的结构破坏及速率普遍变慢是最常见改变。谵妄状态常伴有弥漫性慢电波，并与认知障碍的严重度相平行。

2、心电图

是诊断心衰、心肌梗死的重要手段。有助于对促发谵妄发生的因素进行诊断。

诊断原则

根据起病急骤、意识障碍以及其他认知障碍症状的昼轻夜重等特点，一般诊断不难。大多起病急骤，数小时内出现症状。部分可有1～2天前驱症状，表现为类神经衰弱样状态，疲乏无力，头晕等。伴有肝肾功能不全、颅脑感染或外伤以及有乙醇和药物依赖史者，有助诊断。医生在诊断过程中，注意区分抑郁症、阿尔兹海默症等相似症状的疾病。

鉴别诊断

1、伴随症状鉴别

（1）伴发抽搐、烦躁不安、多尿、嗜睡、手足厥冷常为肝功能不全。

（2）伴发嗳气、充血、鼻出血、颤抖、抽搐、呕吐、腹痛多见于工业中毒所致的精神障碍。

（3）伴血压增高、情绪易激惹、睡眠障碍、疲乏无力多见于高血压病伴发的精神障碍。

2、相似症状的疾病鉴别

（1）谵妄：临床表现为意识模糊及注意力缺失；起病急；病程波动，常于夜间加重；时程数小时或数月；意识改变；注意力显著受损；定向能力波动，时间地点失定向；语言不连贯，构音障碍，命名错误；思想错乱；错觉及幻觉常见；感知改变；精神运动变化；症状极大可逆性；脑电图检查有中到严重的弥漫性慢电波。

（2）阿尔兹海默症：临床表现为意识减退；起病潜隐；病程进行慢；时程数月到数年；意识正常；注意力正常，晚期可有异常；定向能力差；语言轻度错误；思想贫乏；错觉及幻觉罕见，晚期多见错觉及幻觉；感知改变或正常；不存在精神运动变化；症状罕见可逆性；脑电图检查正常或轻度弥漫性慢电波。

（3）抑郁症：临床表现悲哀，快感缺失；起病慢；病程为单次或反复发作；时程数周或数月；意识正常；注意力可受损；定向能力正常；语言正常或语速慢；思想正常；错觉及幻觉不常见；感知正常；精神运动改变；存在可逆性；脑电图检查正常。

预计治疗

对于谵妄的治疗首先要明确患者病因，针对原发脑部器质性疾病或躯体疾病进行治疗。患者多需进行支持治疗来维持生命体征平稳，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善患者营养状态，并指针对患者的精神症状给予精神药物治疗。

治疗方法

1、病因治疗

是指针对原发脑部器质性疾病或躯体疾病的治疗，这是最重要的治疗环节，但由于病因往往难以明确或不容易解决，病因治疗变得较为困难。老年人需全面考虑，综合治疗，停用可疑药物。

2、支持治疗

维持生命体征平稳，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善患者营养状态。一般包括维持水电解质平衡，适当补充营养。在整个患者精神状态改变期间，建议适当的环境控制以给患者充分的支持。应当给予患者强烈的白天或黑夜的线索提示。在白天，应当保持灯亮着，并营造一个活动的环境；在晚上，灯光应暗淡一些，居室应安静柔和。

3、对症治疗

是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗。控制兴奋躁动，选择安全、有效、作用迅速的药物。为避免药物加深意识障碍，应尽量给予小剂量的短期治疗。抗精神病药如氟哌啶醇，因其嗜睡、低血压等副作用较轻，可首先考虑。其他新型抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平也可以考虑使用。但所有的镇静类药物包括苯二氮䓬类药物，都宜慎用。因为这类药物会加重意识障碍，甚至是抑制呼吸，并加重认知损害。戒断性谵妄可应用氯硝西泮或劳拉西泮治疗。

相关药物

氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、氯硝西泮、劳拉西泮等

护理原则

1、药物护理

兴奋躁狂或幻觉妄想严重的谵妄患者，可给予抗精神病药物治疗，尽量减少镇静安眠药物如地西泮的使用，避免加重意识障碍。使用抗精神病药物治疗期间严密观察用药效果及不良反应，症状控制后应及时停药。发现不良反应及时给予相应处理，避免出现心血管恶性事件。

2、安全护理

谵妄患者可出现暴力行为，注意防伤害自己或他人，必要时留陪护，提供一对一护理。

3、支持治疗，调整环境

（1）宣教：向所有与患者互动的人（医生、护士、家属等）进行健康宣教。

（2）定向技术：保证清晰的交流，最好由同一个人执行。使用时钟和日历。

（3）环境最优化：减少不必要噪声，保持充足的光线；只要有可能，就让患者活动。

（4）纠正感觉受损：如配戴助听器、眼镜等。

（5）患者的状况最优化：注意饮水、营养、排泄、疼痛控制。

（6）环境安全：移走患者能自伤或伤人的物品。