症状概述

偏瘫步态是由脑部病变引起的对侧偏瘫所致。它最常见于脑血管病的恢复期和后遗症期，也见于颅脑外伤，颅内感染的恢复期。​偏瘫侧的肌张力增高程度在各肌群上不一致，上肢的屈肌比伸肌张力高，下肢的伸肌比屈肌张力高，故患者形成了一个特有的姿势，上肢肘关节屈曲，前臂内旋，手呈半握拳状，行走时无摆动；下肢呈伸直、外旋、足内翻并下垂，步行时膝关节与踝关节不能屈曲，患侧下肢与健侧相比，因足下垂而显得延长，因而行走时偏瘫侧下肢呈划圆弧样，所以也称划圈步态。

其它名称

痉挛步态、痉挛性偏瘫步态

主要病因

主要因各种病变引起一侧锥体束损害所致

常见症状

患侧上肢呈内收、旋前及屈曲姿势、下肢呈伸直及屈曲困难状态、行走时下肢外侧向内呈划圈状

检查项目

体格检查、血、尿及便常规、肝肾功能检查、血清学检查、脑脊液检查、CT、MRI、血管造影、肌电图检查、脑电图检测

就诊科室

神经内科、神经外科、康复科、急诊科

常见疾病

脑卒中、脑梗死、脑脓肿、脑肿瘤、头部外伤、多发性硬化症等。

临床表现

患者可存在特有的姿势，即上肢肘关节屈曲，前臂内旋，手呈半握拳状，行走时无摆动；下肢呈伸直、外旋、足内翻并下垂，步行时膝关节与踝关节不能屈曲，患侧下肢与健侧相比，因足下垂而显得延长，因而行走时偏瘫侧下肢呈划圆弧样，所以也称划圈步态。

1、开始触地期

缺乏足跟着地，而是前足或整个足底、或足底外侧缘着地。这是由于足背屈不足、伸膝不完全或足内翻所致。

2、承重反应期

踝关节过度跖屈，呈马蹄足。这可能是由于跟腱挛缩，或由于持久而过度的小腿三头肌活动，使前足首先着地，正常足跟着地的转动动作丧失，使步态不平滑。足外侧缘着地使负重面不稳定。当髋内收肌过度活动、共济失调、本体感觉受损时，可引起患足在健足前方着地，易致内翻损伤或不稳跌倒。

3、中间站立期

由于挛缩、过度屈肌活动和强力的伸展模式，正常踝关节从15°跖屈位至大约10°背屈位的转移动作消失，患者不能将体重从足跟转移到前足，并出现两种代偿方式。如果膝活动度良好，就会出现膝过伸；如果患者有充分的伸髋控制能力，或有手杖支撑时，就会出现躯干前倾。两种情况均使骨盆后缩处于足跟的后上方，影响了身体向前的动量和步长。

4、终末站立期

由于挛缩、痉挛屈曲足趾的疼痛，体重转移至前足会引起支撑不稳，故可表现为整个站立期没有足跟离地。

5、摆动前期

患者因站立稳定不够，常失去摆动前期。此时患者膝持久伸直而不能作摆动准备。正常步态摆动前期的被动膝屈曲消失。

6、开始摆动期

因屈膝不足，靠患肢向外侧绕圈来代偿，有时靠站立健肢的跳跃，或身体向健侧倾斜来代偿。代偿不足便出现足趾拖拽向前。

7、中间摆动期

因踝背屈肌力不足，不能使足离地，足趾继续拖曳向前。另外由于屈肌的强力协同收缩，或伸趾肌活动不足，会出现摆动时足内翻。

8、终末摆动期

通常偏瘫病人以踝跖屈、膝半屈的姿势着地。这不仅缩短了步长，而且使开始承重时患足肌肉处于高度活动的姿势下，增加能量消耗。

120急救

1、突发或外伤后出现剧烈头痛、恶心、呕吐等；

2、伴一侧肢体瘫痪、言语不清等；

3、昏厥、不省人事、猝然昏倒等；

4、出现其它危急情况。

以上须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

门诊指征

1、患侧腿部不能正常向前迈步，而是划圈甩到身体前面；

2、患侧肢体的感觉障碍；

3、构音不清等症状；

4、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

脑病或脑外伤患者出现以上后遗症时，应及时就医咨询。

就诊科室

突发脑病、脑外伤的紧急情况，请及时到急诊科处理；病情平稳者，可根据自身的情况选择神经科、康复科就诊。

就医准备

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能需要暴露您身体的某个部位进行体格检查，穿易穿脱的衣裤，避免穿紧身或连体衣物，以免造成不便。

3、就诊前一天应清淡饮食。很多检查项目要求必须空腹，故就诊当天早晨需空腹或禁食6小时以上，以免影响检查结果或影响医生判断。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

医生可能问的问题

1、您什么时候出现步态异常的？

2、您是否还有其他症状和体征，例如肢体无力、感觉丧失、语言障碍等 ？

3、您以前有过类似症状吗？接受过治疗吗？

4、您既往有过颅脑部疾病吗？怎么治疗的？

5、您既往手术过吗（尤其是颅脑部位）？若手术过，是什么原因？

6、您是否去其他医院就诊过，做了哪些检查，检查结果是什么？医生的诊断是什么？

7、您是否接受过康复治疗？效果怎么样？

8、您最近使用过哪些药物？

9、您的职业是什么？

10、发病以来精神如何？睡眠如何？饮食如何？

11、您吸烟吗？吸烟多久了？每天吸多少？

12、您嗜酒吗？从什么时候开始的？每日饮多少？

患者可能问的问题

1、我步态异常是什么病？最可能的原因是什么？

2、我的病情会怎么样发展？

3、我需要做哪些检查？

4、推荐采用什么方案进行治疗？

5、这些治疗方法有风险吗？治疗效果怎么样？

6、我的病严重吗？会引起什么严重后果？

7、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？有没有严重副作用？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、我应该在日常生活中注意什么？

10、是否需要长期监测病情？

11、康复训练应该怎么做？我需要去康复中心吗？

12、我需要复查吗？多久一次？

体格检查

1、全身检查

首先要观察患者发育与营养状况，是否有贫血、消瘦、肿大淋巴结等，有无卧、立位血压等异常。

2、神经系统检查

着重检查患者的共济运动功能，还应注意检查和比较四肢肌力、肌张力、关节活动范围、感觉功能；检查肌力时应注意是近端无力还是远端无力，两侧是否对称。

实验室检查

1、常规检查

包括血、尿、便常规，肝肾功能等，可了解机体的整体健康情况。

2、血清学检查

包括感染、免疫、代谢、肿瘤标记物等，可用于排查是否存在颅内感染、脑肿瘤等病变。

3、其他

包括腰穿查脑脊液常规、生化、细胞学、病原学检查等，对于各种颅内感染、多发性硬化等病变的诊断有重要价值。

影像学检查

包括头颅CT、MRI、血管造影等检查，对脑组织、脑血管等病变的诊断和鉴别有重要意义。医生会根据患者情况，选择合适的项目进行检查。

其他检查

1、脑电图检测

可观察脑生物电活动，有助于了解脑功能状态。

2、肌电图检查

有助于了解神经肌肉功能，并明确是否有神经源性损害表现。

诊断原则

根据患者既往有无神经系统疾病史、头部创伤和退行性疾病史、高血压或糖尿病等病史，以及症状出现的时间、发展情况、相关影响因素等，再结合体格检查及实验室和影像学辅助检查结果，医生多可明确诊断。诊断过程中，医生常需与痉挛性截瘫步态、摇摆步态、慌张步态、跨阈步态、共济失调步态等相似症状进行鉴别。

鉴别诊断

1、痉挛性截瘫步态

痉挛性截瘫步态又称“剪刀样步态”，表现为患者站立时双下肢伸直位，股靠近，小腿略分开，双足下垂伴有内旋。行走时两股强烈内收，膝关节几乎紧贴，足前半和趾底部着地，用足尖走路，交叉前进，似剪刀状。常见于脑瘫的患者。慢性脊髓病变也表现典型的剪刀样步态，如多发性硬化、脊髓空洞症、脊髓压迫症、脊髓外伤或血管病及炎症恢复期、遗传性痉挛性截瘫等。

2、慌张步态

慌张步态表现为身体前屈，头向前探，肘、腕、膝关节屈曲，双臂略微内收于躯干前。行走时起步困难，第一步不能迅速迈出，开始行走后，步履缓慢，后逐渐速度加快，小碎步前进，双上肢自然摆臂减少，停步困难，极易跌倒。转身时以一足为轴，挪蹭转身。慌张步态是帕金森病的典型症状之一。

3、摇摆步态

摇摆步态又称“鸭步”，指行走时躯干部，特别是臀部左右交替摆动的一种步态。是由于躯干及臀部肌群肌力减退，行走时不能固定躯干及臀部，从而造成摆臀现象。多见于进行性肌营养不良症，也可见于进行性脊肌萎缩症、少年型脊肌萎缩症等疾病。

4、跨阈步态

跨阈步态又称“鸡步”，是由于胫前肌群病变或腓总神经损害导致足尖下垂，足部不能背屈，行走时，为避免上述因素造成的足尖拖地现象，向前迈步抬腿过高，脚悬起，落脚时总是足尖先触及地面，如跨门槛样。常见于腓总神经损伤、脊髓灰质炎或进行性腓骨肌萎缩等。

5、共济失调步态

小脑受损表现为行走时两腿分开，步基宽大，站立时向一侧倾倒，步态不稳且向一侧偏斜。倾倒方向与病灶相关，一般当一侧小脑半球受损时患者行走向患侧倾倒，双足拖地，步幅、步频规律性差，称小脑性共济失调。多见于遗传性小脑性共济失调、小脑血管病和炎症等。此外，深感觉传入神经通路任何水平受累均可导致感觉性共济失调步态，表现为肢体活动不稳，晃动，行走时姿势屈曲，仔细查看地面和双腿，寻找落脚点及外周支撑。腿部运动过大，双脚触地粗重。失去视觉提示（如闭眼或黑暗）时，共济失调显著加重，闭目难立征阳性，夜间行走不能。多见于脊髓痨、脊髓小脑变性疾病、慢性乙醇中毒、副肿瘤综合征、脊髓亚急性联合变性、脊髓压迫症、多发性神经病及多发性硬化等。

6、舞蹈步态

舞蹈步态表现为不经意时表现的面部、躯干或肢体短暂的随意运动，突然改变身体姿势、步行速度和方向时易发生。见于新纹状体的病变。

7、癔症性步态

癔症性步态可表现为各种奇异步态，不像神经科疾病导致的各种异常步态，无神经疾病的客观体征。临床症状多变且无法解释，体格检查时可发现许多矛盾之处，常伴有其他功能性疾患，尽管有戏剧性蹒跚步态但通常不摔倒或受伤。

8、星迹步态

当患者闭眼前进时向患侧偏斜，后退时向反方向偏斜，如此前进和后退反复进行，其足迹呈星形。见于前庭迷路病变。

9、脊髓性间歇性跛行

脊髓性间歇性跛行表现为开始步行无症状，行至一定距离出现一侧或两侧下肢无力不伴疼痛，休息后好转。见于脊髓血管病、梅毒性脊髓动脉炎、亚急性坏死性脊髓炎、椎管狭窄等。

10、老年步态

老年步态又称谨慎步态，是伴随年龄老化出现的步态变化，不伴明显脑部疾病。随着年龄增长常见不同程度的行走速度减慢，平衡不稳，正常行走的优美协调姿势减少，变得步伐小而僵硬，轻度宽基底和欲倾倒状。有老年步态者意识到平衡受损，行走时小心翼翼以免摔倒，特征性步态是小步前行，每一步都使足不离开地面，擦地而行，如同在冰面上或黑暗中行走，以更好地保持平衡。

11、失用步态

在没有任何感觉损伤或运动虚弱的情况下，失去使用下肢步行的能力，常见于脑积水或进行性痴呆。病人无肢体无力或共济失调，但不能自行站立或正常行走，表现步态不稳、不确定和小步伐，脚好像粘到地上，伴明显迟疑（冻结）现象和倾倒。

预计治疗

治疗前要首先明确诊断，找到病因，针对原发疾病进行积极治疗。同时由于本症状常见于脑血管相关疾病，有时还主要以康复治疗为主，包括物理治疗、作业疗法、言语治疗、心理治疗等，通常医生会根据患者的具体情况制定合适的个体化治疗方案。一般患者病情得到缓解，症状也可逐渐好转甚至消失。

治疗方法

1、物理治疗

基本原则是预防、纠正畸形，增加感觉输入和运动输出，加强肌力，运用现代理论和方法尽早使患者重新学会功能活动。

2、作业疗法

作业疗法是应用有目的的、经过选择的作业活动恢复和改善患者的患肢功能，改善认知和感知功能，克服心理障碍，提高生活自理能力，偏瘫患者的作业训练包括日常生活能力训练（如穿衣、进食、清理个人卫生等）和功能性作业治疗（主要是改善运动的协调性和灵活性）。

3、言语治疗

积极帮助康复治疗组的其他成员、家人和其他照料人员学会与患者交流的最好方式，尽早对患者的失语、构音障碍、言语失用等进行矫治。如有吞咽困难，也属言语治疗的范围。

4、心理治疗

偏瘫患者常伴有焦虑和抑郁，其中，抑郁的发生率高达25%~60%，这些负性情绪如不积极地纠正，常会影响患者的预后。在康复治疗过程中，治疗师应给予患者积极的言语指导，充分的解释以及正面的鼓励。指导家属以同样积极的态度对待患者，组织患者进行集体活动（如共同完成一项作业活动或简单的技能比赛）。患者之间的鼓励、帮助与比较往往更能使患者树立起康复的信心。

5、原发病治疗

除上述治疗外，同时也要进行原发病治疗，如积极治疗脑梗死、脑脓肿、脑肿瘤、头部外伤、多发性硬化症等疾病。

护理原则

1、加强患侧感觉刺激，将日常用品放置于患侧，患者健侧上肢横过中线取物，向患侧注视都是非常有益的刺激。

2、注意姿势，正确的卧坐姿势和翻身方法对于预防畸形和防止肩手损伤均十分重要。

3、长期卧床患者注意多食纤维素含量高的食物，避免便秘。

4、存在吞咽困难等问题时，可进行鼻饲或静脉营养注射。

5、长期卧床患者注意皮肤卫生，避免皮肤褥疮。

6、患者应正确认识和对待病情，家属应学习正确照料的方法，积极配合医生治疗，可促进患者恢复。