症状概述

瘀斑（ecchymosis）是指直径5mm以上的皮下片状出血，常见于肢体易摩擦、磕碰和受压的部位和针刺处，一般不高出皮面，按压不褪色，初期呈暗红色或紫色，逐渐转为黄褐色、黄色或黄绿色，2周左右可被完全吸收。瘀斑常提示血管壁缺陷和凝血功能障碍，大片瘀斑见于严重凝血功能障碍性疾病、纤维蛋白溶解亢进以及严重血小板减少和功能异常。

主要病因

血小板减少、感染、外伤、化学药物不良反应等引起

常见症状

皮肤出现暗红色、紫色或黄褐色斑点

检查项目

皮肤视诊、血小板检查、骨髓检查、组织病理学检查、B超检查等

就诊科室

感染性疾病科、普通外科、血液内科

症状起因

1、血小板减少

原发性血小板减少性疾病如原发性血小板减少性紫癜。继发性血小板减少如再生障碍性贫血、骨髓瘤、急性白血病、恶性淋巴瘤等。

2、感染

如败血症、伤寒、斑疹伤寒、结核、猩红热、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎等。

3、外伤

撞伤后皮肤会出现深紫色的瘀斑，较严重的撞伤，可能出现血肿。

4、化学药物

某些化学药物如抗生素类、奎宁类、磺胺类、解热镇痛剂、安眠药、抗结核药、脱水及利尿药等不良反应会出现瘀斑。

常见疾病

流行性出血热、血小板减少性紫癜、败血症、伤寒、斑疹伤寒、结核、猩红热、流行性脑脊髓膜炎脓毒症、过敏性紫癜、急性白血病等。

临床表现

主要表现为皮肤出现红色或紫红色斑点，与皮肤表面齐平，不形成突起，按压其颜色不发生消退。

门诊指征

1、反复或突然出现皮肤瘀点、瘀斑；

2、伴反复牙龈出血、鼻出血、月经过多、伤口流血不易止住等出血症状；

3、伴发热；

4、伴虚弱、无力、苍白等贫血表现；

5、伴外伤史，皮下血肿；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上须及时就医咨询。

就诊科室

1、怀疑血小板减少性紫癜、白血病等血液疾病所致者，须及时到血液内科就诊。

2、外伤后皮肤瘀斑，并出现较大的血肿，可到普通外科就诊。

3、怀疑流行性出血热等传染病引起者，须于感染科就诊。

就医准备

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊前一天可淋浴，保持皮肤清洁。就诊时着宽松的衣服，方便穿脱。

3、可能需要做血液检查，就诊前一天晚上10点以后不要吃东西，次日早晨空腹就诊，以免影响检测结果。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

医生可能问的问题

1、您是什么时候发现身体出现瘀斑的？

2、您的瘀斑都出现在身体的哪些部位？最近有扩大的趋势吗？

3、您是否还有其他症状和体征，例如瘀斑部位疼痛、牙龈出血或发热？

4、您以前有过瘀斑吗？是什么原因造成的？

5、您既往有血液系统疾病吗？是否进行过治疗？病情控制如何？

6、您近期有做过什么剧烈运动吗？有被撞伤吗？进行过处理吗？

7、您有过感染病史吗？

8、您是否用过某些药物？用了多长时间了？

9、您来本院前有到其他医院看过吗？接受治疗了吗？

患者可能问的问题

1、导致我出现瘀斑最可能的原因是什么？

2、是否还有其他可能的原因？

3、我需要做哪些检查？

4、我现在需要什么治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

5、我需要治疗多长时间？能彻底治好吗？

6、我的诊断和治疗的下一步是什么？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、我以后要注意什么？平时该怎么护理？需要改变某些习惯吗？

9、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

10、我需要复查吗？多久一次？

体格检查

皮肤视诊可检查出皮肤瘀斑的大小、分布、颜色，并查看周围是否存在外伤。

实验室检查

1、血小板检测

包括血常规、血块退缩试验、出血时间、毛细血管脆性试验（束臂试验）、抗血小板抗体检查，可了解是否存在血小板异常。如果是血小板引起者，可见血小板计数及其他指标检查血小板减少，出血时间延长，血块收缩不佳，束臂试验阳性。另外抗血小板抗体检查是诊断自身免疫性血小板减少症的重要指标，原发性血小板减少性紫癜、慢性淋巴细胞性白血病、败血症等引起瘀斑者抗血小板抗体增高。

2、骨髓检查

怀疑白血病、不明原因的血小板减少或持续血小板增多等需做骨髓穿刺检查。

影像学检查

B超检查可初步探测肝脏、肾脏的形态、位置、局部病理变化，有助于诊断肝、肾疾病引起的皮肤黏膜出血。

病理检查

肾组织病理活检有助于肾脏疾病的诊断和鉴别。过敏性紫癜等疾病出现的肾损害也常须进行肾活检，以判断肾损害的严重程度，指导临床医生合理用药。

诊断原则

根据既往患病史、外伤史、用药史和瘀斑的典型临床表现，再结合体格检查、血小板检测、骨髓检查、B超检查等辅助检查结果，通常不难诊断。诊断过程中医生常需将瘀斑与紫癜进行鉴别，同时还应排查机体是否存在急性白血病、原发免疫性血小板减少症、流行性出血热等疾病。

鉴别诊断

1、症状鉴别

（1）瘀点

瘀点又称出血点，指直径不超过2mm的皮肤黏膜出血，大多如针头大小，可见于全身各部位，尤以四肢和躯干下部为多见。出血点通常不高出皮面，按压不褪色，早期呈暗红色，1周左右可被完全吸收。小的出血点常需与小红痣相鉴别，两者按压均不褪色，但后者色泽较鲜亮，略高于皮面。出血点常见于血小板减少、血小板功能异常和毛细血管壁缺陷。

（2）紫癜

紫癜为直径3~5mm的皮下出血，特点与出血点基本相同，常见于血小板减少、血小板功能异常和血管壁缺陷。

2、疾病鉴别

（1）急性白血病

急性白血病是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。不成熟的造血细胞大量增殖并蓄积于骨髓和外周血，导致正常造血受抑，同时可浸润肝、脾、淋巴结等组织器官，临床表现为发热、出血、贫血、淋巴结和肝脾肿大、骨骼和关节疼痛、粒细胞肉瘤等，中枢神经系统白血病会出现头痛、恶心、呕吐、颈项强直、抽搐及昏迷等。出血主要与血小板减少和凝血功能异常有关，表现为皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、月经过多等。病情发展迅速，如不及时治疗，通常数月内死亡。大部分患者白细胞计数增高，骨髓细胞形态学检查有助于诊断。

（2）特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜又称原发免疫性血小板减少症，是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。该病的发生是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑，出现血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血的临床表现。本病有出血倾向，皮肤、黏膜出血可导致淤点、紫癜、淤斑及外伤后止血不易等，其他还可存在乏力以及月经过多。骨髓检查显示巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍。

（3）流行性出血热

流行性出血热是由汉坦病毒引起的、经鼠传播的自然疫源性疾病。临床上以发热、低血压、出血、肾脏损害等为特征，主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，是我国较常见的急性病毒性传染病。鼠类是主要传染源。白细胞总数及分类中异常淋巴细胞增多，红细胞总数和血红蛋白上升，血小板明显减少。尿变化显著，血肌酐、尿素氮增高。血特异性抗体或HV-RNA阳性。

预计治疗

出现瘀斑后应先明确病因诊断，然后医生会针对急性白血病、特发性血小板减少性紫癜、流行性出血热等原发病制定合适的医疗方案，并积极进行相关治疗。

治疗方法

1、急性白血病的治疗

确诊后先进行预后危险度分层，然后结合患者基础状况、意愿和经济能力等，制定个体化治疗策略并及早启动治疗。适合造血干细胞移植的患者尽早行HLA配型。治疗包括抗白血病治疗和高白细胞血症处理、防止感染、成分输血、代谢并发症等治疗。

2、特发性血小板减少性紫癜的治疗

对于发生出血的风险较小的患者，可临床观察暂不进行药物治疗。对于血小板低于10x10^9/L伴广泛、严重的出血症状者，疑有或已发生颅内出血者，以及近期将实施手术或分娩者，可根据情况进行血小板输注、静脉输注丙种球蛋白及大剂量应用甲泼尼龙治疗。一线治疗是应用肾上腺皮质激素或静脉输注丙种球蛋白。二线治疗是脾切除或应用促血小板生成药物、抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）、长春新碱、环孢素A、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等免疫抑制剂，以及达那唑等药物。

3、流行性出血热的治疗

根据不同临床分期的不同症状，采取不同的治疗方案。如发热期可进行使用利巴韦林等进行抗病毒治疗，使用丹参、10%右旋糖酐等预防弥散性血管内凝血（DIC）的发生，使用肾上腺皮质激素降温、抗炎、抗渗出、解除中毒症状；低血压期一旦休克发生，应积极补充血容量，调整血浆胶体渗透压，纠正酸中毒，调节血管舒缩功能，防止DIC形成，提高心脏搏出量等；少尿期若确定肾性少尿后，按急性肾衰竭处理；多尿期补充足量的液体和钾盐治疗失水和电解质紊乱。

相关药物

丙种球蛋白、抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）、长春新碱、环孢素A、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、利巴韦林、丹参、10%右旋糖酐

护理原则

1、戒烟戒酒，防止烟酒损伤皮下毛细血管，使瘀斑加重。

2、足量饮水，注意休息，保持身心放松。

3、如果是感染引起的瘀斑患者，应注意自我隔离，避免传染他人。

4、定期复诊，帮助医生评估治疗效果和不良反应，调整用药方案。